Osmá epizoda podcastu (nejen) pro mladé kardiology.

Tento podcast je určen jen a pouze k edukačním účelům. Ačkoliv se snažíme být maximálně přesní a vše podrobně nastudovat, jsme přece jen stále ještě mladí kardiologové a můžeme dělat chyby. Medicína je navíc i umění a neustále se vyvíjí. Názory se mohou lišit lékař od lékaře. Je proto třeba naše názory brát s rezervou a vždy přihlédnout k doporučeným postupům, lokální praxi a zejména k pacientovi před Vámi. V ideálním případě si danou studii pročtěte sami a udělejte si vlastní názor.

Poznámky z epizody:

Dilatační kardiomyopatie:

onemocnění, které je charakterizovaná dilatací srdečních oddílů, zejména levé komory (ale mohou být dilatované i ostatní oddíly), a systolickou dysfunkcí levé komory
zároveň musí být vyloučeny sekundární příčiny: ICHS, těžká art.hypertenze, chlopenní vady,..
nejčastější diagnóza u pacientů, kteří podstupují transplantaci srdce
prevalence 1:2000 (pravděpodobně častější), 40-50% etiologie HFrEF
idiopatická či familiární
nejčastější příčiny: po myokarditidě, toxonutritivní (např. alkohol); a mnoho dalších možných vzácnějších etiologií

Studie TRED-HF:

Studie proběhla v Londýně (single-centre), v letech 2016-2017.
Otázka: „Můžeme u pacientů, kteří mají dilatační kardiomyopatii, a na léčbě se jim normalizovala funkce komory, vysazovat léky na srdeční selhání?
Prospektivní pilotní randomizová open-label studie. Open-label = nebyla zaslepená – pacienti i lékaři věděli, kdo dostává jaké léky.

Vstupní kritéria:

předchozí diagnóza DKMP s EFLV 40% nebo méně
t.č. bez příznaků srdečního selhání
t.č. EFLV 50% nebo více
t.č. LVEDi by měl být v normálním rozmezí dle TTE či MRi
probíhající léčba HFrEF (kličková diuretika/ACEi/ARB/ARNi/MRa), nebyli pacienti na sacubitrilu ani SGLT2i; = aby bylo co vysadit
NTproBNP pod 250ng/l

Vyřazovací kritéria:

nekorigovaná arteriální hypertenze
středně významná – významná chlopenní vada
těžká renální insuficience
závažná arytmie
těhotenství
mladší než 16 let

Populace:

zařazeno 51 pacientů
medián věku 54-56 let
muži více než polovina
etiologie: idiopatická 70%, familiární 14%, zbytek směs (peripartální, toxonutritivní, NÚ antracyklinů, ..)

Metodika:

MRi nebo 3D echo v úvodu
spiroergometrie + BNP + KCCQ dotazník + SAQ dotazník v úvodu
genetické vyšetření (12 genů, zejména geny pro titin) v úvodu
randomizováni do dvou větví – 1. skupina měla postupně vysazovány léky na HFrEF, 2. skupina ne, během toho vyšetřovány BNP, MRi a TTE
po 6 měsících single arm cross-over: 2. skupině byly také vysazeny postupně léky na HFrEF, tím si zdvojnásobili počet pacientů s intervencí

Primární endpoint (prvotní koncobod):

zhoršení/znovuobjevení srdečního selhání v 6 měsících (= jedno z: zhoršení EFLV o 10% a více/ nárůst BNP nad 400 nebo na dvojnásobek základní hodnoty/ objevení se příznaků srdečního selhání)

Sekundární endpointy (druhotné koncobody):

bezpečnostní endpoint: KV mortalita, MACE, hospitalizace z KV důvodu
změna v dotazníku KCCQ

Proč byla studie provedena jen u pacientů s DKMP?

předpokládali, že je největší šance, že půjde léky bezpečně vysadit
ACEi a betablokátory jsou velmi často indikovány i u pacientů s ICHS bez dysfunkce, proto by pacienti mohli být poškozeni

Výsledky:

Po vysazení medikace srd.selhání – relaps onemocnění (prim.endpoint): 40%; avšak symptomatický byl jen jeden pacient. Ve skupině bez vysazení léčby relaps onemocnění nebyl. Většina relapsů byla v prvních 8 týdnech po vysazení léků.

Čím více léku vysazováno, tím větší riziko relapsu.
Při vysazování antagonistů mineralokortikoidních receptorů bylo vyšší riziko relapsu.
Nicméně malé podskupiny, možnost náhodného výsledku.

RE: Na základě této studie je v tuto chvíli spíše nevhodné vysazovat léčbu srdečního selhání u těchto pacientů. Pokud bychom něco takového museli udělat, tak pak za častých kontrol, zejména pak v prvních osmi týdnech.

Studii by bylo vhodné replikovat; ideálně s větším počtem pacientů a ve více centrech!

Podcast nahráli Markéta Tuzová, Jiří Seiner a Jan Štros, editing Markéta Tuzová, hudba Jiří Seiner, poznámky Jan Štros.