Širokokomplexová tachykardie s překvapením

U širokokomplexové tachykardie jako tato je nutné se rozhodnout, zda se jedná o komorovou tachykardii, či o supraventrikulární tachykardii s aberovaným převodem v komorách. To pak ovlivňuje další dovyšetřování a terapii pacienta.

• Je třeba vycházet ze statistických údajů. Asi 80% všech širokokomplexových tachykardií bez zřetelných P vln jsou tachykardie komorové. Komorové tachykardie jsou navíc ve většině případů nebezpečnější než supraventrikulární.
• Navíc platí několik pravidel: 1.) čím starší pacient, tím spíše má komorovou tachykardii, 2.) čím nemocnější pacient, tím spíše má komorovou tachykardii, 3.) čím nemocnější srdce, tím spíše má komorovou tachykardii.

Z těchto důvodů vypadá dif.dg. širokokomplexové tachykardie takto:

1. Komorová tachykardie.
2. Komorová tachykardie.
3. Komorová tachykardie.
4. Komorová tachykardie.
5. Komorová tachykardie.
6. Komorová tachykardie.
7. Komorová tachykardie.
8. Komorová tachykardie.
9. Supraventrikulární tachykardie s aberací převodu.
10. Antidromní AVRT. (Velmi vzácná, špatně odlišitelná od VT, zejména u mladších pacientů.)

Širokokomplexová tachykardie je tedy komorová, pokud neprokážeme něco jiného.

Existuje mnoho kritérií, která nám pomáhají odlišit VT od SVT. Rád postupuji od těch nejjednodušších a nejrychlejších k těm složitějším. Pokud přichází pacient s palpitacemi, dušností a hraničním krevním tlakem, není moc času na měření rS intervalu v hrudních svodech a podobně. Začneme tedy rychlejšími pomůckami:

• Čím širší QRS komplex, tím spíše se jedná o komorovou tachykardii.           CAVE: toto pravidlo neplatí do nekonečna, pokud je QRS komplex extrémně široký (např. více než jeden čtvereček (= 200ms)), měli bychom začít uvažovat o toxo/metabolických problémech, jako je hyperkalémie. V tomto případě QRS komplex široký příliš není.

• Čím extrémnější osa, tím spíše se jedná o komorovou tachykardii. Jak určit osu zjistíte zde: https://kardioblog.cz/zacatecnici-jak-urcit-elektrickou-osu-srdce/. V tomto případě je nejvíce izoelektrický svod aVR a osa je tak na něj přibližně kolmá (tedy paralelní se svodem III). Ve svodu III je QRS komplex negativní, a tak míří směrem od něj. Osa je tedy doleva a má cca -60°. Taková deviace může být při komorové tachykardii, ale i při levém předním hemibloku.

• Porovnání s EKG mimo tachykardii. Buď můžeme mít EKG po elektrické kardioverzi, nebo například EKG z předchozí hospitalizace. V tomto případě máme k dispozici EKG po provedení elektrické kardioverze:

Vidíme, že pacient má i při sinusovém rytmu široký QRS komplex. Měli bychom proto porovnat tvar QRS komplexu a osu při sinusovém rytmu a při tachykardii.

QRS komplexy při tachykardii jsou velmi podobné QRS komplexům při sinusovém rytmu. Nejsou však stejné. Všimněte si zejména rozdílů ve svodech aVR a V6. Osa je u sinusového rytmu o něco méně doleva, cca -45°. Toto EKG nás tedy posunuje spíše k supraventrikulární tachykardii s aberací – s levým předním hemiblokem. Je dobré ale využít veškerý arzenál, který máme k dispozici. Viz další bod článku.

AV disociace je velmi specifická pro komorovou tachykardii. Není však dostatečně senzitivní a tak ji uvidíte jen vzácně. Má vlastně tři různé projevy.

• 1.) AV disociace jako taková – vidíme pravidelné P vlny, které běží nezávisle na komorovém rytmu. Na tomto EKG žádné P vlny nevidíme.
• 2.) Zachycený stah (= capture beat). Při běžící komorové tachykardii se může stát, že ze síní se AV uzlem dostane vzruch do komor zrovna ve chvíli, kdy nejsou refrakterní a uprostřed širokokomplexové tachykardie je najednou štíhlý QRS komplex. Zde není přítomný.
• 3.) Splynulý stah (fusion beat). Vzniká identicky jako zachycený stah, ale část komory je aktivována přes normální převodní systém z AV uzlu a část komorovou tachykardií – vznikne tak hybrid, který je užší než QRS komplex komorové tachykardie a širší než QRS komplex supraventrikulární. Zde také není přítomný.

Úvodní část aktivace komor je často u komorové tachykardie pomalá. Pokud vzruch vznikne ve svalovině komor, šíří se mimo normální převodní systém – z buňky na buňku. Proto má QRS komplex u komorové tachykardie pomalý začátek. Naopak při supraventrikulární tachykardii je začátek QRS komplexu často rychlý. Několik kritérií je zaměřeno přesně na tento fenomén. Zřejmě nejpoužívanější je součástí Brugadova algoritmu:

Vzdálenost R-S v hrudních svodech > 100ms svědčí pro komorovou tachykardii.

Jak na to? Změříme v hrudních svodech vzdálenost od začátku R kmitu do nejhlubšího bodu kmitu S (tzv. „nadir“). Zde 100ms zdaleka nepřesahuje. Naopak je úvodní část QRS komplexu velmi rychlá:

Konkordance QRS komplexů v hrudních svodech je velmi specifická pro komorovou tachykardii. Pokud jsou všechny QRS komplexy v hrudních svodech pozitivní, jde téměř jistě o komorovou tachykardii. Stejně tak pokud jsou QRS komplexy zcela negativní ve všech hrudních svodech, jedná se téměř jistě o komorovou tachykardii. Na tomto EKG není ani negativní ani pozitivní konkordance QRS komplexů přítomná.

Existuje mnoho dalších kritérií, která lze dohledat v učebnicích. V tomto případě můžeme shrnout, že tachykardie má téměř stejný tvar i osu jako rytmus při sinusovém rytmu, nemá přehnaně patologickou osu, není přehnaně široká a nesplňuje další kritéria pro VT (například má rychlý začátek QRS komplexu, nemá AV disociaci). Jedná se tedy velmi pravděpodobně o supraventrikulární tachykardii.

V tomto případě nám velmi pomohlo nalezené EKG z předchozí návštěvy, kde měla pacientka symptomatický flutter síní, který měla dlouhodobě léčený propafenonem:

Všimněte si relativně dobře viditelných flutterových vlnek, které však mají neobvykle pomalou frekvenci. Normálně má flutter síní frekvenci v síních 250-350/min. Zde je to cca 215/min. To bývá způsobeno užíváním antiarytmik (v tomto případě propafenonu).

Při porovnání frekvence flutterových vlnek a frekvence širokokomplexové tachykardie zjistíme, že jsou takřka identické. Jedná se tedy s velkou pravděpodobností o tzv. „deblokovaný“ flutter síní. To je flutter síní, který se převádí 1:1 na komory.

Následné elektrofyziologické vyšetření prokázalo typický flutter síní a byla provedená radiofrekvenční ablace cavotrikuspidálního isthmu. Pacientka je od té doby bez obtíží. Echokardiograficky normální nález také svědčí pro supraventrikulární tachykardii.