V tomto příspěvku probereme EKG 78leté pacientky s bolestmi na hrudi trvajícími několik hodin:
Okamžitě vidíme problém – STEMI. Ale pojďme na to postupně:
– Akce srdeční je pravidelná.
– Frekvence 124/min.
Moje nejoblíbenější metoda na počítání frekvence na EKG je tato:
1. Najdete QRS komplex, který leží na „tučné“ čáře. To je „start“.
2. Začnete od startu počítat čtverečky (pětimilimetrové) k dalšímu QRS komplexu.
3. Při každém čtverečku říkáte postupně frekvence 300, 150, 100.. atd. Jakmile se dostanete ke zmíněnému druhému QRS komplexu, frekvenci víte rovnou.
4. Problém je, že je potřeba zapamatovat si sekvenci: 300, 150, 100, 75, 60, 50, 43, 37, 33, 30 (pro normální použítí stačí do 50). Dobře se dá zapamatovat, když ji rozdělíte na dvě trojice: 300, 150, 100 a 75, 60, 50.
5. Další pomůcka: Stačí vzít 300 a vydělit počtem čtverečků. 300:1 = 300/min, 300:2 = 150/min. Toto je i jeden ze způsobů, který jste se možná učili – ale brzo z něj přejdete na 300, 150, 100, 75, 60, 50. Je to rychlejší a brzo se to dostane pod kůži!
Jeden příklad..
Další příklad. Vidíte, že to jde i když QRS není přesně na „tučné“ čáře.
– Rytmus sinusový.
Sinusový rytmus musí splňovat 2 podmínky:
- Musí se chovat jako sinusový rytmus. Sinusový rytmus náhle nezrychluje ani náhle nezpomaluje. Jeho frekvence se mění postupně. Také není neúměrně rychlý věku. 90leté stařence sinusový uzel na 250/min nezrychlí ani při sepsi. Stejně tak mladé pacientce, která je v klidu a bez horečky nezrychlí na 170/min.
- P vlny musí mít správnou osu (= musí se šířit z oblasti sinusového uzlu). To se pozná podle pozitivních P vln ve spodních svodech, zejména ve svodě II. Navíc by měly být pozitivní ve svodě I.
– Převodní intervaly jsou v normě až na QRS komplex, který je rozšířený. Normálně má méně než 120ms (= 3 malé čtverečky).
Pacientka má blokádu pravého raménka Tawarova. Tu poznáme podle rozšířeného QRS komplexu, rSr´ ve V1 a širokého S kmitu v bočních svodech.
Více o blokádě pravého raménka Tawarova se dozvíte zde: https://kardioblog.cz/zacatecnici-ramenkove-bloky/
– Osa je doleva (-60°).
Zde se dozvíte, jak snadno a rychle určit srdeční osu: https://kardioblog.cz/zacatecnici-jak-urcit-elektrickou-osu-srdce/
V tomto případě je nejvíce izoelektrický svod aVR a osa je tak na něj kolmá. Ve svodě III je QRS komplex převážně negativní a tak osa míří pryč od něj – tedy -60°. V tomto případě je to způsobeno levým předním hemiblokem.
– ST úseky a T vlny jsou silně patologické.
Vidíme patologické a výrazné ST elevace zejména nad přední stěnou ve všech hrudních svodech, ale i nad spodní stěnou (II, III, aVF). Ve svodě aVL je kontralaterální ST deprese a tak víme, že se nemůže jednat o akutní perikarditidu.
Tato pacientka má tedy STEMI přední stěny, boční stěny i spodní stěny. Došlo u ní k uzávěru proximálního RIA, který zásoboval přes hrot i velkou část spodní stěny. Při takto vážných STEMI může při poškození převodního systému srdce nově vzniknout blokáda pravého raménka Tawarova a zároveň hemiblok (v tomto případě levý přední hemiblok). Tento obraz je spojen s velmi vážnou prognózou.