55letý pacient byl přijat pro subakutní STEMI spodní stěny. Byla provedena PCI ACD s implantací lékového stentu. Pacient je nadále bez obtíží, jenže na telemetrii byla zachycena podivná arytmie. Proto jste nechali natočit 12svod:
- Na EKG vidíme nepravidelnou akci. Proto je složitější spočítat správně srdeční frekvenci:
Pokud je srdeční frekvence nepravidelná, klasické poučky pro její počítání jsou nepřesné. V takovém případě je nejlepší spočítat počet R-R intervalů v daném časovém úseku a donásobit do jedné minuty. Zní to možná složitě, ale je to primitivní. Stačí si přečíst na EKG, jak rychle se posunuje papír. Zde je to 25mm/s (a tak je to u většiny EKG).
Víme tedy, že za 1 vteřinu se papír posune o 25mm, což je 5 čtverečků na EKG.
U nepravidelné akce pak stačí spočítat kolik je R-R intervalů v 6 vteřinách.
Čili v 6 vteřinách je 7 R-R intervalů. V 60 vteřinách jich tak musí být 7×10 = 70. Srdeční frekvence je 70/min.
- Určení elektrické srdeční osy je poměrně snadné:
Jak jednoduše určit elektrickou srdeční osu si můžete zopakovat v naší prezentaci zde: https://kardioblog.cz/zacatecnici-jak-urcit-elektrickou-osu-srdce/
Vidíme, že v první části EKG je nejvíce izoelektrický svod aVF. To znamená, že osa je přibližně kolmá na svod aVF. Ve svodě I je QRS komplex spíše pozitivní a osa je tak přibližně 0° (neboli horizontální).
- Následují převodní intervaly:
- PR interval je vzdálenost od začátku P vlny do začátku QRS komplexu. Norma je 120-200ms. V tomto případě má 4 a půl malého čtverečku, tedy 180ms.
- QRS komplex popisujeme vždy v tom svodu, ve kterém je nejdelší. Norma je do 120ms a ta zde překročena není.
- QT interval měříme od začátku QRS komplexu do konce T vlny. Správně by se měl měřit tam, kde je dobře vidět konec T vlny a kde je nejdelší. Tento QT interval by se měl ještě korigovat podle srdeční frekvence, nejčastěji podle Bazzetovy rovnice (kalkulačka zde: https://www.mdcalc.com/corrected-qt-interval-qtc.) Důvodem je, že s měnící se srdeční frekvencí se mění i délka srdeční repolarizace a tedy i QT intervalu. Čím je pomalejší srdeční frekvence, tím je delší QT interval. Pokud by se tedy QT nepřepočítal pomocí Bazzetovy formule, měla by většina pacientů s bradykardií falešně dlouhý QT interval a naopak pacienti s tachykardií falešně krátký QT interval. Normální hodnoty QTc se liší autor od autora a pohybují se kolem 450ms (u žen a u mužů jsou navíc různé). V běžné praxi nás však zajímají až hodnoty přibližně nad 500ms.
- Změny ST úseků a T vln:
Vidíme typický obraz subakutního STEMI spodní stěny.
- již jen drobné ST elevace ve II, III a aVF
- kontralaterální naznačené ST deprese v aVL
- patologické Q kmity ve III a aVF
- Rytmus je v tomto případě ta nejsložitější část:
V první části EKG vidíme QRS komplexy bez zřejmých P vln, načež následuje normální sinusový rytmus, který má rychlejší frekvenci. Poté srdeční frekvence opět zpomalí a chybí P vlny a nakonec opět zrychlí a P vlny se objevují na svém místě:
QRS komplexy mimo sinusový rytmus jsou pravidelné, mají prakticky identický tvar jako sinusové QRS komplexy a nemají P vlnu. Musí tedy vznikat v oblasti AV uzlu. Mají frekvenci asi 62/min, což je na junkční únikový rytmus příliš rychlé. Musí tedy jít o akcelerovaný junkční únikový rytmus (AJVR).
Při bližším prozkoumání ST úseků při AVJR na nich vidíme podivné zářezy. Tyto zářezy jsou u každého QRS komplexu v jiném místě a nemohou tedy být součástí ani QRS komplexu ani ST úseku či T vlny. Musí to tedy být P vlny.
Tyto P vlny jsou ve svodě II pozitivní a nemohou vycházet s AV uzlu. Mají stejnou polaritu jako sinusové P vlny. A také sinusové jsou.
Na tomto EKG vidíme střídající se akcelerovaný junkční únikový rytmus a sinusový rytmus. Pacient má respirační sinusovou arytmii. Když sinusové P vlny zpomalí, převezme „otěže“ akcelerovaný jukční rytmus, když pak sinusové P vlny zase zrychlí, převezme „otěže“ sinus.
Zbývá vysvětlit předčasný QRS komplex číslo 10, který má rozšířený QRS komplex a morfologii blokády pravého raménka Tawarova. Porovnáním předcházející T vlny a ostatních T vln zjistíme, že je zde ukrytá předčasná P vlna. Vidíme tedy příklad síňové extrasystoly, která se převedla s blokem pravého raménka Tawarova.
Vše snad vysvětlí žebříkový diagram. Jak je číst zjistíte zde:
Výsledný žebříkový laddergram, který popisuje rytmus na tomto EKG:
