Kardiožurnál 4 – Novinky z ESC 2019: studie PARAGON-HF

Čtvrtá epizoda podcastu (nejen) pro mladé kardiology.

Tento podcast je určen jen a pouze k edukačním účelům. Ačkoliv se snažíme být maximálně přesní a vše podrobně nastudovat, jsme přece jen stále ještě mladí kardiologové a můžeme dělat chyby. Medicína je navíc i umění a neustále se vyvíjí. Názory se mohou lišit lékař od lékaře. Je proto třeba naše názory brát s rezervou a vždy přihlédnout k doporučeným postupům, lokální praxi a zejména k pacientovi před Vámi. V ideálním případě si danou studii pročtěte sami a udělejte si vlastní názor.

Poznámky z epizody:

Úvod:

  • PARAGON-HF je studie hodnotící efekt sacubitril-valsartanu u pacientů se srdečním selháním se zachovalou ejekční frakcí – HFPEF.
  • Sacubitril-valsartan je molekula, která se v GIT rozdělí na valsartan (klasický blokátor RAAS osy) a na sacubitril, který se ještě v těle dále přemění na účinnou látku sacubitrilát.
  • Sacubitrilát je inhibitor endopeptidázy jménem neprilysin. Neprilysin rozkládá hormon BNP (i ANP).
  • Proto sacubitrilát zvyšuje množství BNP, který mimo jiné snižuje systémovou vaskulární rezistenci, snižuje centrální žilní tlak a zvyšuje natriurézu.

HFPEF („čti hef-pef“) = Heart Failure with Preserved Ejection Fraction – definice:


  • klinický syndrom spojený s typickými známkami a příznaky srdečního selhání
  • EFLV nad 50%
  • zvýšené pBNP/NT-proBNP
  • a buď 1.) známky strukturálního poškození srdce, nebo 2.) známky diastolické dysfunkce

Dále rozlišujeme srdeční selhání s redukovanou EF (HFrEF s EFLV pod 40%) a srdeční selhání s EF ve středním pásmu (HFmrEF – mid-range EFLV 40-49%).

Poznámky k patofyziologii HFPEF: 


  • srdce i přes dostatečnou náplň krví není schopné vytvořit dostatečný srdeční výdej k pokrytí metabolických potřeb tkání
  • k projevům srdečního selhání kromě nízkého srdečního výdeje vede i zvýšení plnícího tlaku komory 
  • na tomto zvýšení tlaku se podílí nárůst hmotnosti levé komory a koncentrická remodelace, dále zhoršení poddajnosti levé komory při změnách struktury kardiomyocytů i extracelulární matrix
  • diastolická dysfunkce se objevuje normálně se stárnutím, ne každá diastolická dysfunkce se rovná HFPEF
  • u HFPEF se diastolická dysfunkce může projevit jen při námaze – je pak vidět jen na stressovém echokardiografickém vyšetření
  • EFLV není ideální parametr k hodnocení systolické funkce LK, vhodnější je strain – u pacientů s HFPEF dle hodnocení strain často není systolická funkce normální

U srdečního selhání s redukovanou EF má již prokazatelný vliv na morbiditu a mortalita již několik lékových skupin: 


  • betablokátory
  • ACEinhibitory
  • sartany
  • blokátody mineralokortikoidních receptorů (spironolakton a eplerenon)
  • sacubitril-valsartan
  • SGLT4-inhibitory (t.č. zejména dapagliflozin)

Farmakoterapie HFPEF: 


  • Zatím není léková skupina, u které by byl přesvědčivě prokázán pozitivní efekt na pacienty s HFPEF.
  • Nejblíže průkazu efektu byl spironolakton – studie TOPCAT. Nebyl celkově významný rozdíl mezi spironolaktonem a placebem; nicméně pacienti z Ruska, u kterých spironolakton nefungoval zřejmě vůbec neměli srdeční selhání a u ostatních pacientů se zdálo, že efekt je.
  • V tuto chvíli je třeba soustředit se na komorbidity (obezita, spánková apnoe, CHOPN, DM apod.).
  • Je problém s antihypertenzní léčbou – má u těchto pacientů poměrně úzké terapeutické okno. Léky snižující preload mohou vést ke zhoršení příznaků, pokud se netrefí správná dávka pro daného pacienta – zejména jde o diuretika, nitráty a další.

 

PARAGON-HF

  • prospektivní randomizovaná dvojitě zaslepená studie s aktivním komparátorem
  • provedena 2014-2016
  • přes 40 zemí a 800 center

Předchozí důležité studie


  • PARADIGM-HF – randomizovaná studie porovnávající efekt sacubitril-valsartanu s enalaprilem u pacientů s HFrEF (EFLV pod 40%), sacubitril-valsartan prokázal superioritu.
  • Val-HeFT – randomizovaná studie porovnávající efekt valsartanu s placebem u pacientů s HFrEF (EFLV pod 40%), valsartan prokázal superioritu.

Vstupní (inclusion) kritéria:


  • věk na 50 let
  • NYHA II-IV
  • symptomy a známky srdečního selhání
  • EFLV 45% nebo více
  • vyšší natriuretické peptidy
  • evidence strukturálního postižení srdce
  • adekvátní léčba diuretiky

Výstupní (exclusion) kritéria:


  • nikdy v minulosti EFLV pod 40%
  • nesměli být recentně po IM, po CABG či jiné kardiochirurgické operaci
  • nesmí být akutní dekompenzace srdečního selhání
  • ne těžká CHOPN, anémie, BMI nad 40 či nekontrolovanou arteriální hypertenze

Metodologie


  • úvodní screening perioda – vyhledávání potenciálně vhodných pacientů
  • následně 1. run in fáze – podáván všem pacientům zaslepeně valsartan v poloviční cílové dávce, ti co to zvládli postoupili do 2. run in fáze – podáván všem zaslepeně sacubitril-valsartan v poloviční cílové dávce – ti co to zvládli byli následně randomizováni
  • tím se vyřadilo před randomizováním mnoho pacientů s nežádoucími účinky – lék pak vypadá že je bezpečnější a lépe tolerovaný než ve skutečnosti je

Primární endpoint: kompozit – všechny hospitalizace a smrt z kardiovaskulárních příčin

Sekundární enpointy (testovány hierarchicky): 


  • změna v kvalitě života (KCCQ dotazník) během 8 měsíců
  • změna NYHA během 8 měsíců
  • doba do zhoršení se ren.parametrů
  • smrt ze všech příčin

Sledované nežádoucí účinky


  • hypotenze
  • hyperkalémie
  • zhoršení renálních parametrů
  • angioedém

Populace


  • screening – 10350 pacientů
  • první run in fáze (valsartan) – nastopilo 5700, z toho 340 odpadlo pro nežádoucí účinky
  • druhá run in fázi (sacubitril) – nastoupilo 5200 (čísla nesedí, jelikož další lidi opustili studii z jiných příčin), z toho odpadlo dalších 260 pro nežádoucí účinky
  • randomizováno 4800 pacientů
  • 72 let, 52% žen, převážně běloši, nejčastěji NYHA II
  • hypertenze 95%, diabetes 43%, fibrilace síní a flutter síní 32%
  • vstupně: diuretika 95%, ACEi/sartany 86%, MRA 27%, betablokátory 80%

Výsledky


  • medián follow-up 35 měsíců, ztraceno 9 pacientů
  • primární endpoint: sacubitril-valsartan 37,1% versus valsartan 42.2%, rozdíl 4.9%, p 0,08; tedy statistiky nevýznamný rozdíl
  • v takovém případě se další endpointy hodnotí jen „exploratorně“ – jen k vytvoření hypotéz – zde bez klinicky významných rozdílů
  • podskupiny – sucubitril-valsartan „lepší“ u pac. ze západní evropy, u bělochů, u pac. užívajících spironolakton, u žen, u nižší EFLV (pod 47%)

Naše interpretace (udělejte si vlastní): V této chvíli nemáme dostatečná data pro rutinní užívání sacubitril-valsartanu u pacientů se srdečním selháním s redukovanou ejekční frakcí.

Podcast nahráli Markéta Tuzová, Jiří Seiner a Jan Štros, editing Markéta Tuzová, hudba Jiří Seiner, poznámky Jan Štros.