Kardiožurnál 3 – Novinky z ESC 2019: studie ISAR REACT 5

Třetí epizoda podcastu (nejen) pro mladé kardiology.


Tento podcast je určen jen a pouze k edukačním účelům. Ačkoliv se snažíme být maximálně přesní a vše podrobně nastudovat, jsme přece jen stále ještě mladí kardiologové a můžeme dělat chyby. Medicína je navíc i umění a neustále se vyvíjí. Názory se mohou lišit lékař od lékaře. Je proto třeba naše názory brát s rezervou a vždy přihlédnout k doporučeným postupům, lokální praxi a zejména k pacientovi před Vámi. V ideálním případě si danou studii pročtěte sami a udělejte si vlastní názor.

Poznámky z epizody:

Úvod:

  • Studie provedená převážně v Německu a ve 2 nemocnicích v Itálii, prezentovaná na ESC kongresu 2019.
  • První přímé porovnání ticagreloru a prasugrelu u pacientů s akutními koronárními syndromy.

ISAR REACT 5

  • prospektivní multicentrická superioritní randomizovaná výzkumníky iniciovaná open-label studie
  • porovnání 2 strategií – ticagrelor s předléčením všech versus prasugrel s předléčením jen u STEMI (chybně jsem řekl u AKS)

Předchozí důležité studie týkající se prasugrelu a ticagreloru


  • Studie TRITON: prasugrel je účinnější než clopidogrel u pacientů se STEMI za cenu vyššího rizika krvácení
  • Studie TRILOGY ACS: prasugrel není účinnější než clopidogrel u pacientů s NSTEMI/nestabilní anginou, kteří byli léčeni konzervativně (bez PCI)
  • Studie ACCOAST: nezdá se být výhodné předléčení pacientů s NSTEMI a nestabilní anginou prasugrelem
  • Studie PLATO: ticagrelor je účinnější než clopidogrel u pacientů se STEMI, NSTEMI a nestabilní anginou pectoris, bez zvýšení rizika krvácení; předléčení
  • Studie PRAGUE 18: česká studie porovnávající prasugrel a ticagrelor, která však mezi léky neprokázala žádný rozdíl – důvody jsou nejspíše tři: 1.) měla příliš nízký počet pacientů k průkazu rozdílu, 2.) primární endpoint obsahoval mimo jiné i krvácení, a 3.) velké % pacientů pro ekonomické důvody přešlo v průběhu léčby na clopidogrel. Studii jsme v podcastu nezmínili; jsme zvědaví zda někdo udělá metaanalýzu PRAGUE 18 a ISAR REACT 5 a jak to případně změní výsledky; numericky se zdál lepší ticagrelor.

Vstupní (inclusion) kritéria:  


  • nad 18 let (včetně)
  • NSTEMI, STEMI nebo nestabilní angina pectoris
  • v plánu provedení SKG

Výstupní (exclusion) kritéria:  


  • st.p. CMP/TIA
  • aktuální krvácení
  • vysoké riziko krvácení
  • Trombocyty pod 100
  • Hb pod 100g/l
  • užívání antikoagulační terapie
  • INR nad 1.5
  • dialýza

Populace


  • randomizováno 4018 pacientů
  • průměrný věk 64 let
  • žen 24%
  • diabetes mellitus 23%
  • kuřáci 35%
  • AKS -> STEMI 41%, NSTEMI 46%, nestabilní AP 13%
  • PCI 84%, CABG 2%, konzervativně 14% (často to ve skutečnosti nebyla ICHS)

Primární endpoint: kompozitní -> smrt ze všech příčin/nefatální IM/nefatální CMP

Původní předpoklad: primární endpoint bude u 10% pacientů na ticagreloru a 12.9% na prasugrelu, na základě toho bylo vypočítáno potřebné množství pacientů při follow-upu 1 rok (= klasická délka užívání duální antiagregace po AKS) aby měla studie dostatečnou statickou „sílu“ k prokázání tohoto cca 3% rozdílu.

Intention to treat analýza:  


  • intention to treat – pacienty vyhodnotíme v té větvi studie, do které byli na začátku randomizováni, bez ohledu zda v ní zůstaly a zda dostávali léčbu, zlatý standard – nejlépe zachová efekt randomizace
  • as treated – hodnotíme pacienty podle toho, jakou léčbu nakonec dostali; zde byla použita u hodnocení krvácení – krvácení bylo hodnoceno jen u pacientů, kteří dostali alespoň jednu dávku studijní medikace.. sledování skončilo 7 dní po ukončení léčby (doba za kterou přestane účinkovat prasugrel, ticagrelor má kratší poločas..)
  • per protocol – hodnotíme jen pacienty, kteří dodrželi protokol, např. pokud někdo přejde ke druhé větvi studie, jako by přestal existovat

Sekundární endpointy:  


  • smrt ze všech příčin
  • nefatální infarkt myokardu
  • nefatální CMP
  • trombózy ve stentu

Follow-up: 1 rok (všichni), lost to follow up 90 pacientů – 41 ticagrelor, 49 prasugrel)

Výsledky:  


  • primární endpoint (smrt/CMP/IM): ticagrelor 9.3% versus prasugrel 6.9%, tedy ARR 2.4%, tedy NNT 42/rok 
  • CAVE: rozdíl byl prakticky jen v nefatálních infarktech myokardu!
  • safety endpoint (velké krvácení): nebyl statisticky významný rozdíl

Kontroverze/kritika:  


  • nedokonalý follow-up: 2.2% ztraceno, kontroly byly jen telefonické – jejich spolehlivost je nižší než osobní vyšetření pacienta)
  • open-label studie: pacient i lékař věděli co užívají za lék, nicméně investigátoři očekávali, že bude ticagrelor lepší, takže by se spíše bias dalo očekávat v jeho prospěch
  • více pacientů přestalo užívat ticagrelor než prasugrel (o 3%), mohlo zvýhodnit prasugrel
  • nejspíše nelze generalizovat výsledky na pacienty u kterých nebyla provedena PCI

 

Podcast nahráli Markéta Tuzová a Jan Štros, editing Markéta Tuzová, poznámky Jan Štros.
P.S. K úplnému konci – netušil jsem, že Markét ještě nahrává..