Kardiožurnál 5 – AFFIRM

Pátá epizoda podcastu (nejen) pro mladé kardiology.

Tento podcast je určen jen a pouze k edukačním účelům. Ačkoliv se snažíme být maximálně přesní a vše podrobně nastudovat, jsme přece jen mladí kardiologové a můžeme dělat chyby. Medicína je navíc i umění a neustále se vyvíjí. Názory se mohou lišit lékař od lékaře. Je proto třeba naše názory brát s rezervou a vždy přihlédnout k doporučeným postupům, lokální praxi a zejména k pacientovi před Vámi. V ideálním případě si danou studii pročtěte sami a udělejte si vlastní názor.

Poznámky z epizody:

  • prospektivní randomizovaná open-label superioritní studie, která vyšla v r. 2002, porovnávala strategii kontroly rytmu se strategií kontroly frekvence u pacientů s fibrilací síní (převážně farmakologicky)
  • před studií byl předpoklad, že kontrola rytmu je superioritní
  • 213 klinik v USA a Kanadě

Vstupní (inclusion) kritéria


  • věk nad 65 let
  • či jiný rizikový faktor CMP: hypertenze, DM2, vaskulární onemocnění, dysfunkce levé komory
  • fibrilace síní u které se dalo očekávat, že bude rekurentní

Výstupní (exclusion) kritéria


  • kontraindikace k antikoagulační léčbě
  • nemožnost podávat alespoň 2 léky z obou skupin
  • pokud měl lékař pocit, že pacient jednu ze strategií nemůže tolerovat

Populace


  • randomizováno 3989 pacientů
  • 26 pacientů lost to follow-up
  • medián follow-up 3,5 roku
  • průměrný věk 69,7 let
  • 39% žen
  • ICHS 25%, hypertenze 50%, CHSS 25%

Kontrola rytmu


  • zejména farmakologická: amiodaron, sotalol, flekainid a propafenon, méně často prokainamid, dofetilid, moricizin, disopyramid a další
  • cílem vyzkoušet několik léků – nejčastěji zdaleka používán amiodaron
  • elektrické kardioverze dle chuti
  • několik pacientů izolace plicních žil, několik pacientů MAZE a několik pacientů síňový defibrilátor
  • po 4 týdnech, ideálně po 12 týdnech se sinusovým rytmem mohli vysadit antikoagulaci

Kontrola frekvence


  • betablokátor, verapamil/diltiazen a digoxin
  • cíl v klidu pod 80/min, při zátěži pod 110/min (6 min walking test)
  • radiofrekvenční ablace AV junkce – 5% pacientů

Cross-over


  • byl očekávaný
  • RATE -> RHYTHM 15%
  • RHYTHM -> RATE 37% 
  • analýza intention to treat (pacient hodnocen ve skupině do které byl randomizován)

Primární endpoint: celková mortalita

  • kontrola frekvence 25.9% versus 26,7% kontrola rytmu  – statisticky nevýznamný rozdíl

Sekundární endpointy


  • kompozitní smrt + invaliduzující cévní mozková příhoda nebo anoxická encefalopatie + významné krvácení + srdeční zástava
  • kontrola frekvence 32.7% versus 32% kontrola rytmu  – statisticky nevýznamný
  • další sekundární endpointy jako Torsades des Pointes také nevýznamný rozdíl
  • cévní mozková příhoda – mezi skupinami nebyl rozdíl

Naše osobní interpretace (udělejte si vlastní): obě strategie – kontrola rytmu i kontrola frekvence jsou validní; u velké části pacientů (zejména asymptomatických a starších a polymorbidních) je možné volit kontrolu frekvence.

 

Podcast nahráli Markéta Tuzová, Jiří Seiner a Jan Štros, editing Markéta Tuzová, hudba Jiří Seiner, poznámky Jan Štros.