Tuto kazuistiku mi umožnil zveřejit Filip Gerla, za což děkuji. Údaje (jako věk) byly pozměněny, aby nemohlo dojít k identifikaci pacienta.
Výjezd RLP k 57letému pacientovi s bolestí na hrudníku. Bolest se nikam nepropaguje a zhoršuje se při pohybu. Intenzita bolesti 10 (na stupnici 1-10). Palpačně je bolestivá oblast sterna.
CAVE pro mediky: netypické příznaky (palpační bolestivost, bolest při pohybu) nevylučují infarkt!
Rizikové faktory: Pacient má nadváhu.
Natočeno první EKG. Jaká je Vaše interpretace?
(pro zvětšení klikněte na EKG pravým tlačítkem a otevřete jej v novém okně)
– Rytmus je sinusový (P vlny pozitivní ve II, III, aVF, I, aVL a negativní v aVR)
– Akce pravidelná
– Frekvence 86/min (Jak určit frekvenci?)
– Osa cca 30°, čili indiferentní (Jak určit osu?)
– Intervaly: PR 160 ms, QRS 80 ms, QT v norm. mezích
– Hypertrofie: nejsou splněna voltážová kritéria pro LVH, RVH
– ST-T úsek: málo výrazné ST elevace ve II, III, aVF
: ST deprese v aVL, V2, V3, V4 (viz další obrázek)
Vidíme STEMI spodní stěny, což znamená ST elevace ve II, III, aVF a ST deprese v aVL a NAVÍC
máme podezření i na možné STEMI zadní stěny (ST deprese ve V2 – V4 s pozitivními vlnami T se považují za ekvivalent STEMI – to si můžeme potvrdit svody V7 – V9) – není to zde ale potřeba, terapie se tím nezmění.
(Lokalizace STEMI A Zrcadlové svody?)
Nicméně jsou to málo výrazné změny a je třeba si uvědomit, že my je můžeme hodnotit v pohodlí domova, odpočinutí, v klidu, s dostatkem času a s použitím zoomu. Přítomný lékař nevyhodnotil EKG jako STEMI.
Přesto by měl být každý pacient s bolestí na hrudníku vyšetřen na interně/kardiologii.
Filip G. natočil po několika minutách další EKG, změna je do očí bijící:
Nyní už nejsou pochybnosti – vidíme STEMI. ST elevace jsou i v bočních svodech. Pacient dostal obvyklou medikaci pro STEMI a byl aktivován katlab.
Po pár minutách natočeno další EKG a opět vidíme velkou změnu:
Téměř všechny ST elevace a ST deprese zmizely. Ústup repolarizačních změn je nejspíše projevem znovuotevření uzavřené tepny působením podaných léků. To se u STEMI spodní stěny stává poměrně často.
Pacient byl předán bez bolesti a dušnosti. Na koronarografii byl nalezen uzávěr ACD (Arteria Coronaria Dextra), vyřešený stentem a pacient později odešel z nemocnice v dobrém stavu.
Proč Vám tato EKG ukazuji?
Je to krásný příklad toho, jak se může EKG měnit během rozvoje STEMI a to doslova během MINUT.
Proto, kdykoliv si nejste jistí, udělejte další EKG!
EKG je jeden z nejlevnějších a nejjednodušších testů, které v medicíně máme a přesto zachraňuje životy. Kolik stojí papír a inkoust? Nic!
Rozvíjející se infarkt myokardu může na EKG prodělávat velké změny a jedno, dvě EKG navíc Vás nezabijí.
Vyplatí se nechat v těchto případech elektrody připevněné na pacientovi. Za prvé – méně práce pro Vás. Za druhé – nikdy neumístíte elektrody stejně a to může způsobit změny, které můžete mylně považovat za vývoj.
„Přirozeností všech jevů je měnit se v každém okamžiku, naznačuje nám to, že všechny jevy postrádají schopnost trvat, postrádají schopnost být stále stejné.“ – Dalajlama
Děkuji Filipu Gerlovi za kazuistiku a paní doktorce Šindelářové za kontrolu článku.