Síňové tachykardie/Tachykardie

Není flutter jako flutter

Datum 6. října 2017 Jan Štros

Následující EKG patří 65leté pacientce s palpitacemi.

Následuje postupný popis EKG:

• Akce srdeční je pravidelná.

 

• Frekvence je 140/min. Jak ji spočítat?
  Moje nejoblíbenější metoda na počítání frekvence na EKG je tato:1. Najdete QRS komplex, který leží na „tučné“ čáře. To je „start“.
  

  

  2. Začnete od startu počítat čtverečky (pětimilimetrové) k dalšímu QRS komplexu.

  3. Při každém čtverečku říkáte postupně frekvence 300, 150, 100.. atd. Jakmile se dostanete ke zmíněnému druhému QRS komplexu, frekvenci víte rovnou.

  

  4. Problém je, že je potřeba zapamatovat si sekvenci: 300, 150, 100, 75, 60, 50, 43, 37, 33, 30 (pro normální použítí stačí do 50). Dobře se dá zapamatovat, když ji rozdělíte na dvě trojice: 300, 150, 100 a 75, 60, 50.

  5. Další pomůcka: Stačí vzít 300 a vydělit počtem čtverečků. 300:1 = 300/min, 300:2 = 150/min. Toto je i jeden ze způsobů, který jste se možná učili – ale brzo z něj přejdete na 300, 150, 100, 75, 60, 50. Je to rychlejší a brzo se to dostane pod kůži!

  

  V tomto případě je frekvence relativně rychlá. Z důvodu lepší přesnosti je proto dobré využít malý trik. Najdeme opět QRS komplex na tučné čáře a začneme odpočítávat (viz výše), ale tentokrát jeden QRS komplex vynecháme. Zjistíme, že další QRS komplex je někde mezi frekvencí 75 a 60/min. Mezi těmito frekvencemi je 5 malých čtverečků. Mezi 75/min a 60/min je 15. To znamená, že každý malý čtvereček odpovídá 3/min (viz obrázek níže). QRS komplex leží mezi frekvencí 72 a 69, blíže k 69/min. Proto bude prakticky přesně 70/min. Protože jsme ale v úvodu jeden QRS komplex vynechali, musíme nyní frekvenci vynásobit dvěma -> 70 x 2 = 140/min.

  

• Osa je horizontální, přibližně 0° – a tedy v normálním rozmezí. Jak určit osu?
  Jak určit správně osu se můžete naučit zde: https://kardioblog.cz/zacatecnici-jak-urcit-elektrickou-osu-srdce/. Na tomto EKG je nejvíce izoelektrický svod aVF. Na něj je kolmý svod I. Ve svodě jedna je QRS komplex pozitivní a proto osa míří směrem k tomuto svodu (viz obrázek).

• PR interval není jasně vidět. Jinak jsou převodní intervaly v normě.

Vidíme tedy pravidelnou supraventrikulární tachykardii bez jasných P vln. Diferenciální dg. pravidelné supraventrikulární tachykardie zahrnuje:

1. Sinusová tachykardie.
2. Síňová tachykardie.
3. Flutter síní.
4. Paroxysmální supraventrikulární tachykardie (AVNRT a ortodromní AVRT).
5. Junkční tachykardie.
6. SNRT (Sinus node reentry tachycardia).

První čtyři arytmie jsou mnohem častější než poslední dvě. Mezi těmito arytmiemi rozlišíme nejlépe tak, že zjistíme, co se děje v síních (viz níže).

Zásadní je otázka: „Co se děje v síních?“

U pravidelných supraventrikulárních tachykardií musíme vždy pečlivě pátrat po P vlnách. Je třeba prohlédnout všechny svody včetně ST úseků a T vln. Vzhledem k tomu, že frekvence komor je 140/min, měli bychom vyloučit flutter síní, který mívá frekvenci síní 250-350/min a nejčastěji se převádí 2:1. Na tomto EKG v některých svodech opravdu vidíme organizovanou aktivitu v síních, ale není tak dokonale přehledná, jak bychom si asi přáli.

Při pátrání po flutteru síní můžeme použít malý trik. Flutter síní často na EKG vytváří negativní vlny, které lidský mozek špatně rozlišuje. Pokud máme podezření na flutter síní, může pomoct otočení EKG vzhůru nohama – negativní vlny jsou pak pozitivní a mozek je snáze rozliší. Zde jsou opravdu vlny vzhůru nohama výraznější a vidíme že frekvence komor je 2:1.

Frekvence síní je tedy 280/min.

V tomto přehledu vidíme běžná rozmezí frekvence síní a jednotlivých supraventrikulárních arytmií:

Jsou jen dvě z nich, které mohou mít převod 2:1 a zároveň frekvenci síní 280/min. Jsou to flutter síní a síňová tachykardie. Paroxysmální supraventrikulární tachykardie (AVNRT a AVRT) sice mohou mít frekvenci síní 280/min, ale kromě extrémně ojedinělých případů AVNRT se nepřevádí 2:1.

Flutter síní od síňové tachykardie často z povrchového EKG nelze odlišit. Při flutteru síní by neměla být přítomná žádná izoelektrická linie mezi P vlnami – síně by měly být kontinuálně deporalizované a měli bychom vidět „zuby pily“. U síňové tachykardie bychom naopak izoelektrickou linii mezi P vlnami vidět měli.

Na tomto EKG flutterové vlnky vidíme a to ve spodních svodech (II, III, aVF).

Všimněte si, že delší část flutterových vlnek je pozitivní (míří nahoru – viz černé šipky). To je obraz reverzního typického flutteru síní, při kterém se vzruch v pravé síni točí po směru hodinových ručiček kolem trikuspidální chlopně.

To se potvrdilo i při elektrofyziologickém vyšetření.

Pro porovnání: Takto vypadají „zuby pily“ při klasickém flutteru síní, při kterém se vzruch točí kolem trikuspidální chlopně proti směru hodinových ručiček. Delší část flutterové vlnky míří směrem dolů.