PODCAST

Epizoda 11 – Jeden Lexaurin prosím, aneb hypertenzní urgentní stavy

Datum Jan Štros

Jedenáctá epizoda podcastu (nejen) pro mladé kardiology.

Tento podcast je určen jen a pouze k edukačním účelům. Ačkoliv se snažíme být maximálně přesní a vše podrobně nastudovat, jsme přece jen stále ještě mladí kardiologové a můžeme dělat chyby. Medicína je navíc i umění a neustále se vyvíjí. Názory se mohou lišit lékař od lékaře. Je proto třeba naše názory brát s rezervou a vždy přihlédnout k doporučeným postupům, lokální praxi a zejména k pacientovi před Vámi. V ideálním případě si danou studii pročtěte sami a udělejte si vlastní názor.

Poznámky z epizody:

 

Urgentní hypertenzní stav:

  • definice: Urgentní hypertenzní stav je výrazné zvýšení krevního tlaku (nejčastěji udáván TK nad 180/110 nebo 180/120mmHg) s minimálními nebo žádnými příznaky ukazujícími na hypertenzí mediované orgánové poškození /dříve endorgánové poškození/.
  • Emergentní hypertenzní stav: naopak má příznaky či známky poškození cílových orgánů (ledvin, srdce, mozku, ..).
  • Z dlouhodobého hlediska je vysoký krevní tlak nebezpečný; za všechny jedna z prvních studií:

Veteran Affairs Study:

  • rok 1967, randomizováno 143 mužů s průměrným TKd 115-130mmHg
  • polovina placebo, polovina kombinace hydrochlorothiazid + reserpin + hydralazin
  • Po 18 měsících bylo v placebo skupině 27 endpointů (včetně 4 smrtí), v léčené skupině jenom 2 endpointy (0 smrtí). NNT tedy bylo neuvěřitelné – 3. 

V naprosté většině případů není u urgentních hypertenzních stavů nutné akutně snižovat krevní tlak. Důležitý je ale časný follow-up, nejčastěji u obvodního lékaře. Často u pacientů nasazujeme nebo navyšujeme perorální léčbu hypertenze. Nedoporučují se krátkodobě působící perorální antihypertenziva, jako je captopril (Tensiomin) – riziko NÚ převažuje.

  • Podle italské studie od Zampaglioneho z r.1996 je 25% hypertenzních stavů emergentních a 75% urgentních hypertenzních stavů

 

Urgentní hypertenzní stavy by neměly mít známky a/nebo příznaky poškození cílových orgánů. Musíme tedy po nich aktivně pátrat. První otázka ale musí být – je to vůbec hypertenzní stav jako takový?

Vysoký TK totiž může být způsoben také:

  • Bolestmi zad/hlavy/čehokoliv
  • Anxietou/rozčílením/panickou atakou
  • Špatným měřením (změřeno po přesunu z RZP/vylezení schodů/pacient mluví/špatná velikost manžety..)

Je třeba vzít v úvahu i pacientovu anamnézu:

  • Bere léky na tlak? Měnily se?
  • Je compliantní?
  • Jaké má TK chronicky? Zřejmě je důležitější rychlost změny tlaku než jeho absolutní hodnota – pokud má chronicky 180/90 a teď má 200/95, tak to emergentní hypertenzní stav spíše nebude. Pokud má chronicky 100/60 a najednou má 160/110mmHg, tak může mít velký problém.

Také nás zajímají důležité věci v osobní anamnéze jako:

  • ischemická choroba srdeční
  • chronické srdeční selhání
  • cévní mozková příhoda v anamnéze
  • operace aorty v anamnéze, apod.

Bolesti hlavy u hypertenze:

  • ve většině případů bolesti hlavy nejsou vyvolány zvýšením krevního tlaku
  • spíše je krevní tlak zvýšen bolestmi hlavy

Vyšetření u urgentních hypertenzních stavů:

  • všem EKG (akutní ischemie, hypertrofie stěn)
  • dále pokud máme podezření, že by teoreticky mohlo jít o emergentní urgentní stav:
ESC guidelines pro art.hypertenzi 2018

 

  • Obecně lze říct, že pokud je vysoký krevní tlak vyvolán bolestmi (např. vysoký TK u většiny bolestí hlavy), měli bychom léčit analgetiky a ne antihypertenzivy.
  • Podobně je to s anxietou, kterou má mnoho a mnoho pacientů na urgentních příjmech.
  • Intravenózní antihypertenziva nejsou v naprosté většině urgentních hypertenzních stavů indikována, stejně tak krátkodobě působící perorální léčba.

 

U většiny pacientů je nejdůležitější zahájení/zintenzivnění dlouhodobé perorální léčby, poučení o její důležitosti a zejména o nutnosti follow-upu.

Pseudohypertenze

  • může se vyskytovat až u 7% starších pacientů s vysokým krevním tlakem
  • tuhá kalcifikovaná stěn tepen, která je obtížně stlačitelná a krevní tlak je pak falešně změřený vysoký
  • podezřelí – staří pacienti, velmi vysoký tlak i přes četná antihypertenziva + nejsou známky poškození cílových orgánů
  • Test: zlatý standard invazivní měření TK – invazivní měření

 

Paroxysmální hypertenze 

  • Kolísavý krevní tlak, velmi častý problém pacientů; pravá paroxysmální hypertenze (feochromocytom) je velmi vzácná.
  • Většinou podíl anxiety, špatné měření TK.

“Opakované podrobné poučení pacienta o hypertenzi a přirozeném kolísání TK je prvním předpokladem léčebného úspěchu. Pacientům v těchto případech zakazujeme používání domácího tonometru. Neznáme žádnou škodlivější strategii léčby, než doporučit pacientovi domácí měření TK při obtížích s tím, že podle aktuálních hodnot TK akutně užije nebo jindy naopak vynechá léky ke snížení TK. Tento postup má vysokou „úspěšnost“, co se týče akcentace úzkostných poruch a nese riziko symptomatické hypotenze včetně závažných příhod s ní spojených.” – doporučené postupy České společnosti pro Hypertenzi

  • Pokud nezabere opakované poučení, doporučují escitalopram či setralin.

 

Hypertenzní urgentní stav u hospitalizovaného pacienta

  • Vysazená medikace?
  • Přetížení tekutinami?
  • Delirium? BOLEST? Anxieta?
  • Měřením tlaku vyvolaná spánková apnoe vyvolávající akceleraci hypertenze? 🙂
  • Medikace/látky zvyšující TK (NSAIDs, imunosupresiva jako kortikoidy či cyklosporin)

 

Podcast nahráli Markéta Tuzová, Jiří Seiner a Jan Štros, editing Markéta Tuzová, hudba Jiří Seiner, poznámky Jan Štros.

, , , ,