Nezaradené

Kardiožurnál 2 – Novinky z ESC 2019: studie DAPA-HF

Datum Jan Štros

Druhá epizoda podcastu (nejen) pro mladé kardiology.

Tento podcast je určen jen a pouze k edukačním účelům. Ačkoliv se snažíme být maximálně přesní a vše podrobně nastudovat, jsme přece jen stále ještě mladí kardiologové a můžeme dělat chyby. Medicína je navíc i umění a neustále se vyvíjí. Názory se mohou lišit lékař od lékaře. Je proto třeba naše názory brát s rezervou a vždy přihlédnout k doporučeným postupům, lokální praxi a zejména k pacientovi před Vámi. V ideálním případě si danou studii pročtěte sami a udělejte si vlastní názor.

Poznámky z epizody:

Úvod:

  • DAPA-HF (Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction), vydáno 2019 v New England Journal of Medicine – odkaz: ZDE.
  • Prezentováno na sjezdu ESC 2019, kde tato studie vyvolala nadšení mezi kardiology.

Zástupci SGLT2 inhibitorů:  

  • Empa-REG Outcome (empagliflozin u DM2 s vysokým KV rizikem), r. 2015, odkaz: ZDE
  • Declare-TIMI 58 (dapagliflozin u DM2 s vysokým KV rizikem), r. 2019, odkaz: ZDE
  • Canvas (canagliflozin u DM2 s vysokým KV rizikem), r. 2017, odkaz: ZDE

Dělení perorálních antidiabetik (PAD):  

  1. Insulinové senzitizátory (metformin)
  2. Insulinová sekretagoga (deriváty sulfonylurey, DPP4 inhibitory,…)
  3. Inhibitory střevních alfaglukosidás (akarbóza)
  4. Inhibitory zpětného vstřebávání v proximálním tubulu (SGLT2i = glifloziny)

Mechanismus účinku SGLT2i:  

  • Inhibice SGLT2 (kotransportér pro sodík a glukózu v proximálním ledvinném tubulu)
  • vede ke snížení ledvinného prahu pro vylučování glukózy do moči
  • mnoho efektu (snížení glykémie, zvýšení diurézy, pokles TK, zvýšení HDL apod. + další dosud neznámé efekty, které nesouvisí se snížením glykémie)

DAPA-HF:

  • prospektivní multicentrická randomizovaná superioritní firmou placená placebem kontrolovaná dvojitě zaslepená studie u pacientů s HFrEF (srd.selhání s redukovanou ejekční frakcí)
  • porovnání dapagliflozinu 10mg 1-0-0 versus placebo

Vstupní (inclusion) kritéria: 

  • 18 let a výše
  • EF levé komory 40% a méně
  • NYHA II-IV
  • zvýšené NT-proBNP (různé cutoff hodnoty např. dle přítomnosti/absence fibrilace síní)
  • maximalizovaná terapie HFrEF (včetně CRT a eventuálně sacubitril-valsartanu)

Výstupní (exclusion) kritéria: 

  • NÚ po podání SGLT2i v nedávné minulosti
  • diabetes mellitus 1.typu
  • TKs pod 95mmHg
  • symptomatická arteriální hypotenze
  • glomerulární filtrace pod 30ml/min/1.7m2

Populace: 

  • 4744 pacientů
  • prům. 66 let, 23% žen, 42% DM2
  • HFrEF na podkladě: ICHS 56%, neischemická KMP 36%
  • léčba HFrEF: ACEi + ARB + ARNi 95%, betablok. 96%, MRA 70%, diuretika 93%

Primární endpoint: všechny zhoršení srd. selhání + smrt ze všech příčin

Sekundární endpointy: 

  • hospitalizace pro srd.selhání + KV smrt
  • hospitalizace pro srd.selhání
  • KV smrt
  • kvalita života podle dotazníku KCCQ
  • smrt ze všech příčin

Safety (bezpečnostní) endpointy: 

  • nutnost amputace (zejména na základě studie Canvas)
  • dehydratace
  • diabetická ketoacidóza
  • zlomeniny
  • Fournierova gangréna

Follow-up: medián 18 měsíců, lost to follow-up jen 2 pacienti v placebo větvi

Výsledky: 

  • prim.endpoint (všechna zhoršení HF + smrt ze všech příčin):            dapagliflozin 16.3% versus 21.2% u placeba
  • absolutní redukce rizika (ARR): 21% – 16.3% = 4.9%
  • NNT (number needed to treat) = 100/4.9 = 21
  • sekundární endpointy všechny vyšly lépe pro dapagliflozin (např. smrt ze všech příčin 11.6% versus 13.9%
  • safety endpointy bez signifikantního rozdílu

Kontroverze/kritika/nedostatky: 

  • zdravější a mladší pacienti než v reálném světě s dobrou compliance
  • málo pacientů užívalo sacubitril-valsartan
  • krátký follow-up u dlouhodobě podávané léčby
  • málo pacientů s NYHA IV
  • problém s úhradou
  • polypragmázie: příklad: pac. s HFrEF a ICHS by měl užívat: aspirin +- ticagrelor/prasugrel, diuretikum, betablokátor, spironolakton, sacubitril-valsartan, statin a SGLT2 inhibitor = minimálně 9 tablet za den, spíše více
Podcast nahráli Markéta Tuzová a Jan Štros, editing Markéta Tuzová, poznámky Jan Štros.