Pravidelnost nebo nepravidelnost srdeční akce (rytmu) je jedna z prvních věcí, kterých si všímáme na EKG. Pokud vidíme nepravidelně nepravidelný rytmus, máme tendenci okamžitě vyhrknout „fibrilace síní“. Většinou to tak bude, ale nepravidelně nepravidelný rytmus se může objevit i u jiných arytmií.
Co to znamená nepravidelně nepravidelný rytmus? Jednotlivé QRS komplexy se objevují bez jakéhokoliv vzorce, rytmus je chvíli rychlý, chvíli pomalý. QRS komplexy se objevují chaoticky.
 |
| Nepravidělně nepravidelný rytmus. Vzdálenosti mezi QRS komplexy se mění chaoticky, chybí jakýkoliv vzorec. Zdroj. |
Naopak pravidelně nepravidelný rytmus má střídající se skupiny QRS komplexů, je vidět určitý vzorec.
 |
| Pravidelně nepravidelný rytmus. QRS komplexy se objevují po dvojicích, kdy první QRS komplex ve dvojici je sinusový úder a druhý QRS je předčasný síňový komplex, nebo-li siňová extrasystola. Tento stav se označuje jako „síňová bigeminie“. Zdroj. |
Jak hodnotit „pravidelnost“?
Ve většině případů stačí naše oči, někdy si ale budeme muset vzít na pomoc kousek papíru, na jehož horní hranu si zakreslíme pozici několika QRS komplexů a pak posunujeme po EKG a sledujeme pravidelnost QRS komplexů. A ideální je samozřejmě kružítko, ale to je málokdy po ruce.
V obzvlášť zapeklitých případech u tachykardií, kdy se rozdíly dají poznat jen velmi obtížně, si můžeme pomoci tak, že snížíme převod vzruchů na komory (Valsalvovým manévrem nebo adenosinem, který blokuje AV uzel). Méně QRS komplexů = větší přehlednost. Nepravidelnost pak více vynikne. Jen pozor na nepravidelně nepravidelné tachykardie s širokým QRS komplexem! Může to být fibrilace síní s WPW syndromem a tam by byl adenosin smrtící!
Co může způsobit nepravidelně nepravidelný rytmus?
Zaměříme se tentokrát na rytmy se štíhlým QRS komplexem, to znamená na supraventrikulární rytmy (ty, které nevznikají v komorách).
Obecně známe tři zdaleka nejčastější supraventrikulární arytmie, které se projevují nepravidelně nepravidelným rytmem.
- Fibrilace síní
- Flutter síní s variabilním AV převodem
- Multifokální síňová tachykardie
ad. 1. Fibrilace síní
- je z nich zdaleka nejčastější, dokonce je to nejčastější setrvalá arytmie vůbec
- je častější a častější (populace stárne, přibývá onemocnění srdce, zlepšuje se diagnostika)
- zdá se, že vzniká mechanismem mikro re-entry, kdy v levé síni začnou elektrické vzruchy kroužit kolem ústí plicních žil (podrobněji probereme jindy)
- tyto kroužící vzruchy chaoticky aktivují síně frekvencí až 400-600/min, naštěstí AV uzel funguje jako filtr a propouští na komory pouze část vzruchů (max cca do 200/min)
- pokud by AV uzel propustil všechny tyto vzruchy, vznikla by komorová fibrilace a následně smrt
- důležitá je chybění P vln, zde je hlavní kámen úrazu, protože P vlny mohou být dobře schované a pokud po nich nedostatečně pátráme ve všech svodech, mohou nám uniknout
- někdy se mohou objevit fibrilační vlnky, které bývají nejprve hrubé, později jsou menší a jemnější
- chybí izoelektrická čára mezi jednotlivými QRS komplexy (je narušená fibrilačními vlnkami)
- hlavní nebezpečí fibrilace síní je vznik trombu v síni, jeho embolizace a vznik např. CMP
- na rozdíl od fibrilace síní je flutter síní MAKRO re-entry arytmie, nejčastěji vzniká jeden vzruch v pravé síní, který krouží kolem trikuspidální chlopně a aktivuje síně přibližně 300krát za minutu
- proto je radioablační léčba léčba flutteru síní mnohem snažší než léčba fibrilace – u fibrilace musíte přerušit mnoho malých okruhů, u flutteru stačí „spálit“ jen jednu oblast a je to
- obvykle se převadí na komory pravidelně, nejčastěji 2:1, to znamená že ze dvou flutterových vzruchů se na komory AV uzlem převede pouze 1, může to být ale i 3:1 a 4:1, dokonce 1:1!!
- čas od času můžete narazit na flutter síní s variabilním převodem na komory, to znamená že AV uzel mění svou propustnost, chvíli propustí 2:1, chvíli 4:1 apod. – to se projeví nepravidelně nepravidelným rytmem!
- od fibrilace síní jej pak odlišíte podle přítomnosti flutterových vln (pilovité pravidelné vlny, které jsou vlastně zvláštní typ P vln), které bývají nejlépe vidět ve V1
- vzniká pokud jsou v síních alespoň 3 oblasti zvýšené automaticity, které vytváří vzruchy nezávisle na sobě (normálně v síních „vládne“ jen SA uzel)
- tentokrát to není mechanismus re-entry, ale zvýšená automaticita skupiny buněk
- = na určitém místě v síni se buňky zblázní a začnou pálit moc rychle, takže soupeří s SA uzlem a občas i zvítězí
- takže to jsou vlastně extrémně časté síňové extrasystoly
- stejným mechanismus u pomalejších rytmů než 100/min označujeme „multifokální síňový rytmus„
- tzv. putující pacemaker vypadá jinak
- musí mít alespoň 3 rozdílné tvary P vln!
- mění se i PR interval
- některé p vlny se na komory nepřevedou, AV uzel opět brání komory před příliš velkou rychlostí
Takže je jasné, že pokud vidíme NEpravidelně NEpravidelný rytmus, měli bychom prohledat všechny svody a hledat P vlny, nebo flutterové vlny a nebo fibrilační vlnky, abychom rozlišili o kterou z těchto 3 možností se jedná.