 |
| Zdroj. |
Příjdou Vám výsledky z laboratoře a zjistíte, že pacient má hyperkalémii (draslík nad 5,5 mmol/l). Co teď?
Léčit by se měla hyperkalémie vždy, jestliže je vyšší než 6,5 mmol/l nebo pokud má pacient známky hyperkalémie na EKG.
Tento článek není návod k léčbě hyperkalémie, slouží jen jako orientační přehled. Přesné dávkování a postupy najdete v guidelines (doporučených postupech).
Má doopravdy hyperkalémii?
- Podívejte se na předchozí kalémie tohoto pacienta. Pokud měl před několika hodinami kálium 4 mmol/l a teď má 8 mmol/l, je dost dobře možné, že hyperkálemii nemá a chyba je v testu. Při odběru krve může dojít k hemolýze a z krvinek se uvolní draslík. Vznikne tak pseudohyperkalémie.
- Má pacient příznaky hyperkalémie? Mírná hyperkalémie zvyšuje nervosvalovou dráždivost a tak mohou pacienta brnět rty, nebo může mít svalové záškuby. V GIT se zvýšená nervosvalová dráždivost projeví jako bolesti břicha nebo průjem. Naopak těžká hyperkalémie nervosvalovou dráždivost snižuje a to vede k postupné svalové slabosti, která začíná v nohou a stoupá nahoru. Může dojít až k paralýze. V GIT může vymizet peristaltika.
- Má známky hyperkalémie na EKG? Více si o hyperkalémii na EKG povíme v příštím článku, ale je to takový „lupus“ EKG, může dělat prakticky cokoliv. Navíc může být EKG i úplně normální a pacient náhle zemře na zástavu srdce. Postupný vývoj změn na EKG, který je popisován v mnoha učebnicích, byl zjištěn při pokusech na zvířatech – u lidí změny na EKG nejsou zdaleka tak predikovatelné.
Zdroj.
Pokud to vypadá že pacient hyperkalémii pravděpodobně nemá, můžeme zopakovat laboratoř. Jestliže bude mít hyperkalémii i podruhé, začneme léčbu.
Co nejdřív?
- Nejrychleji působí vápník, který stabilizuje membrány a zabrání tak vzniku maligní arytmie.
- Působí velmi rychle, asi za 2-5 minut (vyjímečně 10 minut). Vydrží asi 30-60 minut, pokud do té doby hyperkalémii nevyřešíme, musíme podat kalcium znova.
- Podává se buď chlorid vápenatý (CaCl2), nebo kalcium-glukonát.
- Chlorid vápenatý se okamžitě rozpadne na Cl- a dva ionty Ca2+ a proto funguje rychleji. Ale potřebuje lepší kanylu, ideálně centrální žilní katétr. Pokud bychom chlorid vápenatý podali do kanyly na předloktí, mohl by podráždit stěnu cévy. CaCl2 použijeme spíše u těžších případů za předpokladu že máme zajištěný kvalitní žilní přístup.
- Z chloridu vápenatého se uvolní 3x víc Ca2+ než z kalcium glukonátu a tak stačí 3x menší dávka CaCl2.
- Kalcium-glukonát se musí metabolizovat v játrech a tak mu trvá déle než začně působit. Proto se ale může podat i do „horších“ kanyl a nedráždí. Používáme ho u mírnějších hyperkalémii.
- Calcium gluconicum 1 ampule i.v., které buď podáme injekcí velmi pomalu, nebo infuzně.
- Vzhledem k možnosti výskytu krystalů v injekčním roztoku, který může vzniknout až po určitém čase, je nutné podívat se pořádně na roztok před podáním. Ampule by mohla obsahovat krystal nebo zákal. V takovém případě nelze injekční roztok aplikovat.
Co dál?
- Přesuneme draslík do buněk. K tomu využijeme nízkou dávku inzulinu, který aktivuje Na/K/ATPasu. Ta pak přesune do buněk draslík a ven z buněk sodík. K tomu bychom měli přidat glukózu, abychom pacienta neohrozili hypoglykémií. To samozřejmě neplatí pro pacienty, kteří mají hyperglykémii, těm podáme pouze inzulin i.v. Inzulin začne působit cca za 30 minut a bude účinkovat asi 6 hodin.
- Zvýšíme vylučování draslíku z těla. K tomu se nejčastěji používá kličkové diuretikum – furosemid. Samozřejmě si musíme dát pozor, abychom pacienta nedehydratovali a tak případně přidáme pacientovi infuzi fyziologického roztoku (nedávat Plasmalyte, má celkem vysoký obsah draslíku).
- Pokud má pacient zároveň acidózu, můžete vyzkoušet bikarbonát. Zdá se ale, že není až tak přínosný.
- Vitar soda – Alkalizující přípravek, který můžeme vyzkoušet u pacientů s chronickou renální insuficiencí, kteří mají zároveň acidózu a hyperkalémii. Ověříme si acidózu pomocí vyšetření krevních plynů (ASTRUP) a vyšetřením laktátu. Vitar sodu podáme ve formě tablety 1-0-1.
- Poslední možností je hemodialýza, hlavně u pacientů s těžkou renální insuficiencí.
POZOR: Pokud má pacient hyperkalémii a zároveň hyperglykémii, musíme nejdřív léčit hyperglykémii (inzulínem). Draslík se pak většinou upraví sám. Takovému pacientovi hrozí hypokalémie (ztrací draslík při polyurii) a pokud bychom mu dali například furosemid, mohlo by ho to ohrozit.
Revidováno a upraveno 05.03.2014 Jan Štros