EKG/Nezaradené

(POKROČILÍ) AV blok 3. stupně?

Datum Jan Štros

Tento 75letý pacient byl hospitalizován pro septickou purulentní meningitidu. Jakou arytmii zde vidíme?
Toto EKG bylo popsáno jako AV blok 3. stupně, souhlasíte?


Popis:

  • Sinusový rytmus – Proč?

= vidíme pravidelné pozitivní P vlny ve II, III, aVF a negativní P vlny v aVR

Pro zvětšení klikněte pravým tlačítkem na obrázek a vyberte „otevřít v nové kartě“.
  • Akce srdeční je nepravidelná. Důležité je ale rozlišit, zda je nepravidelně nepravidelná, nebo pravidelně nepravidelná. V tomto případě vidíme skupiny QRS komplexů – dvojice – akce je pravidelně nepravidelná.

  • Elektrická osa srdeční v normálním rozmezí.           Jak určit osu?
  • Frekvence cca 60/min.
  • PR interval se mění.
  • QRS komplex je štíhlý.
  • Bez významných denivelací ST úseku (= bez ST elevací/depresí).
  • Bez známek hypertrofie síní či komor.
  • Bez známek preexcitace.
Interpretace:
Shrneme si, co víme:
Rytmus je sinusový, P vlny jsou pravidelné. QRS komplexy se objevují po dvojicích. Nyní bychom měli zjistit jaký je vztah P vln a QRS komplexů. Převádí se vzruchy ze síní na komory? Neocenitelným pomocníkem jsou kalipery: 

Modře označené PR intervaly jsou stejně dlouhé. To znamená, že alespoň tyto vzruchy se ze síní na komory převádějí. Když se podíváme na ostatní PR intervaly, zjistíme zajímavou věc – zbylé PR intervaly jsou také stejně dlouhé.

Diagnóza začíná být jasná. Vidíme opakující se trojice P vln. První P vlna se převede s krátkým PR intervalem, druhá P vlna s dlouhým PR intervalem a třetí P vlna se na komory nepřevede vůbec. Jedná se o AV blok 2. stupně, typ Mobitz I (Wenckebach) s převodem 3:2.

Další projevy Wenckebachova AV bloku na tomto EKG (PRO VELMI POKROČILÉ):

  • RP-PR reciprocita – Důležitý a typický nález!!!

= Čím kratší je R-P interval, tím delší je následující P-R interval.

  • Pauza ve které je zablokovaná P vlna je KRATŠÍ než dvojnásobek nejkratšího R-R intervalu. Zní to složitě, ale obrázek pomůže:








Nakonec obligátní laddergram pro toto EKG:










AV blok 3. stupně to není, jelikož:

  • QRS komplexy nejsou pravidelné. Při naprosté většině AV bloků 3. stupně jsou QRS komplexy pravidelné (náhradní rytmus).
  • QRS komplexy navíc vytváří skupiny po dvou – to je typické pro Wenckebachovy periody. Skupiny se mohou samozřejmě objevit i u jiných arytmií. Pokud ale vidíme na EKG skupiny, měli bychom myslet na Wenckebacha.
  • P vlny a QRS komplexy spolu souvisí (= stejně dlouhé PR intervaly).

Proč je to důležité?

  • Liší se prognóza, AV blok 2.stupně Wenckebach je relativně benigní, zatímco AV blok 3. stupně má mnohem horší prognózu.
  • Jiná je samozřejmě i léčba!

Důležité body:

  • AV blok 3. stupně je velmi často diagnostikován špatně tam, kde ve skutečnosti není!
  • Používejte kaliper/kružítko, nebo alespoň papír a tužku.
  • Pokud na EKG vidíte skupiny QRS komplexů, myslete na Wenckebachovy periody.

Více o Wenckebachových periodách najdete v tomto článku.