69letý pacient zcela asymptomatický pacient s nepravidelnou srdeční frekvencí. Jak popíšete jeho EKG?
Popis EKG:
- akce pravidelně nepravidelná (vidíme tři trojice QRS komplexů)
- frekvence cca 55/min
- rytmus sinusový (vidíme pozitivní P vlny ve svodech II, III, aVF, I, aVL a negativní P vlny v aVR)
- nejkratší PR interval má 360ms
- QRS komplex je štíhlý
- patol. Q kmity ve III, aVF, ploše neg. T ve III
Jak interpretujeme EKG?
- P vlny musí být pravidelné (malé odchylky jsou povolené).
Červeně jsem označil zřetelné P vlny. P vlny jsou pravidelné, ale dvě P vlny „chybí“. Mohou se skrývat v T vlně. Jak si ale ověříme, že tam doopravdy jsou? |
Nyní víme, že P vlny jsou pravidelné a některé z nich se nepřevádějí na komory. Musí se tedy jednat o AV blok 2. stupně. Ale o který typ se jedná?
V tuto chvíli se musíme zaměřit na PR intervaly. Pokud jsou PR intervaly stabilní, pak se jedná o AV blok 2.stupně typ Mobitz II. Pokud se postupně prodlužují, diagnostikujeme AV blokádu 2.stupně, typ Wenckebach. V tomto případě se PR intervaly jasně prodlužují.
Co by měl tedy Wenckebach splňovat?
Další časté nálezy na EKG (nemusí být vždy):
V tomto případě se atypicky R-R interval naopak prodlužuje a to proto, že hlavní prodloužení PR intervalu nastalo mezi 2. a 3. PR intervalem a proto jsou od sebe 2. a 3. QRS komplex „odtlačeny“. |
Závěr:
Jak vidíme, EKG splňuje nejdůležitější podmínky pro AV blokádu 2.stupně typ Wenckebach:
P vlny jsou pravidelné, PR interval se postupně prodlužuje, až se jedna P vlna nepřevede na komory. Je splněna PR-RP reciprocita. Méně časté nálezy však toto EKG neukazuje (viz výše červeně).
Výrazně prodloužený PR interval (i ten nejkratší má 360ms), Wenckebachovy periody a štíhlý QRS komplex – to vše svědčí proto, že blokáda je na úrovni AV uzlu. Je proto méně riziková než jiné typy AV blokád.
P.S. Vzhledem k patologickým Q kmitům ve III a aVF nelze vyloučit st.p. infarktu myokardu spodní stěny v minulosti.
Nakonec jako vždy laddergram pro toto EKG. (Jak číst laddergramy?)