Poznáte co způsobilo změny na tomto EKG?
(pro zvětšení klikněte na obrázek)
 |
| Zdroj. |
(AKTUALIZACE – ŘEŠENÍ)
Tentokrát jste měli poznat hyperkalémii. Není to jen tak ledajaká hyperkalémie – tento pacient měl kalémii 9,3 mmol/l (norma 3,4 – 5,6 mmol/l). Já ani Vy bychom nejspíš takovou hyperkalémii nepřežili, ale toto byl pacient s chronickým selháním ledvin a tak byl na vyšší kalémie zvyklý.
Hyperkalémie
- Hyperkalémie je jeden z tzv. „velkých imitátorů„. Může napodobovat mnoho věcí od bradykardií přes STEMI až po komorové tachykardie. A proto by se na hyperkalémii nemělo zapomínat.
- Draslík je životně důležitý pro správnou aktivitu srdce. Zvýšení extracelulárního draslíku sníží excitabilitu myokardu – zpomalí jak automaticitu (automatické generování elektrických signálů), tak i vedení vzruchu. = hyperkalémie zpomaluje depolarizaci a zrychluje repolarizaci
- Stoupající hyperkalémie tak postupně snižuje aktivitu SA uzlu a průchodnost AV uzlu, Hisova svazku a Tawarových ramének. Tak vznikne bradykardie, převodní bloky a nakonec srdeční zástava.
Hyperkalémie na EKG
POZOR – tyto změny byly vypozorovány ve studiích na zvířatech a u lidí zdaleka neplatí stoprocentně. Těžká hyperkalémie se může projevit jen jako hrotnaté T vlny a i relativně lehká hyperkalémie může skončit smrtí pacienta – atd.
– Lehká hyperkalémie (> 5,6 mmol/l) způsobuje abnormální repolarizaci:
- objevují se vysoké symetrické hrotnaté vlny T (jsou velmi vysoké a mají úzkou základnu = říká se tomu efekt Eiffelovy věže)
 |
| Ve svodech V2 a V3 vidíme vysoké hrotnaté T vlny s úzkou základnou, typické pro hyperkalémii. Zdroj. |
 |
| Symetrické T vlny s ostrým hrotem a úzkou základnou mají připomínat tvar Eiffelovky. |
– Středně závažná hyperkalémie (> 6,5 mmol/l) je spojena s postupně se zhoršující paralýzou síní:
 |
| Zdroj. |
- P vlny se postupně prodlužují a oplošťují.
- PR úseky se prodlužují a vzniká AV blok I.stupně
- P vlny nakonec mizí
—-> Na obrázku vpravo vidíte projevy středně závažné hyperkalémie.
- Hrotnaté velmi vysoké vlny T zůstávají.
- P vlny postupně mizí a PR úsek se prodlužuje.
– Velmi závažná hyperkalémie (> 7 mmol/l) se projevuje poruchami vedení a bradykardií:
- Prodloužený QRS komplex s bizarním tvarem
- AV blok III.stupně s pomalým náhradním junkčním nebo idioventrikulárním rytmem
- různé typy bloků (raménkové, hemibloky, atd.)
- sinusová bradykardie nebo fibrilace síní s pomalou komorovou odpovědí
- vznik „sinusové vlny“ (sine-wave) viz níže
- Komorová fibrilace
- Asystolie
- Elektromechanická disociace (Pulseless electrical activity)
Důležité poznámky
- Mějte podezření na hyperkalémii u každého pacienta s nově vzniklou bradyarytmií, blokem AV uzlu, nebo prodlouženým QRS komplexem, obzvláště u pacientů se selhávajícími ledvinami, nebo s pacienty na terapii ACE-inhibitory, kalium-šetřícími diuretiky atd.
- POZOR! EKG změny u hyperkalémie jsou velmi individuální. Sérové koncentrace draslíku nemusí úplně odpovídat tomu, co vidíte na EKG. Pacienti s relativně normálním EKG mohou prodělat srdeční zástavu kvůli hyperkalémii.
- Hyperkalémie je jeden z velkých imitátorů a může se projevit různě, např. simulovat komorovou tachykardii. O některých dalších projevech hyperkalémie si povíme v dalších článcích.
- Kdykoliv uvidíte „hnusné“ EKG s podivnými QRS změnami nebo rytmem, nezapomeňte do dif.dg přidat i hyperkalémii.
Co s tím?
 |
| Vidíme vysoké T vlny (hlavně ve V4, V5), které začínají splývat s rozšířeným QRS komplexem. PR úsek je prodloužený (AV blok prvního stupně – nejlépe viditelné ve V1). |
 |
| Hyperkalémie (6,8 mmol/l) s vysokými hrotnatými T a bradykardií. Zdroj. |
 |
| Doopravdy „ohyzdné“ EKG pacienta s hyperkalémii 9 mmol/l způsobené rhabdomyolýzou (při poškození svalů se do krve dostane i spousta K+, což je hlavní intracelulární kationt). Vidíme obrovské hrotnaté T vlny, prodloužený QRS komplex splývající s T vlnou (sinusová vlna). Přestože je to velmi vysoká hyperkalémie, chybí bradykardie. Tento pacient potřebuje rychle snížit kalémii. Zdroj. |