Po delší pauze se podíváme na řešení nejnovější EKG kazuistiky.
67letý pacient před výměnou biliárního stentu. Stran arytmie zcela asymptomatický. Zde je jeho EKG:
Popis EKG:
- Akce srdeční pravidelná
- Frekvence 120/min (Jak spočítat frekvenci?)
- Osa doleva (Jak odhadnout osu?)
- QRS komplex je rozšířený na cca 130ms
- QTc normální (Jak odhadnout QTc interval?)
- Morfologie RBBB a LAHB
- Alternující QRS komplexy a T vlny v hrudních i končetinových svodech, přičemž elektrická osa se prakticky nemění.
Interpretace EKG:
- Síňová tachykardie s převodem na komory 2:1 s alternujícím QRS komplexem a T vlnou, bifascikulární blokáda (RBBB + levý přední hemiblok).
Proč síňová tachykardie?
- 1.) Ve skutečnosti se zdá, že P vlny tu vidět jsou a to zejména ve svodu V1.
- 2.) Nicméně tyto P vlny (pokud to P vlny jsou), mají moc krátký PR interval na to, aby se převáděly na komory. Pokud ale pomocí kaliperu hledáme na polovině cesty mezi červenými šipkami, najdeme další P vlny. Uznávám, že jsou to spíše náznaky. Frekvence P vln je 2x rychlejší než frekvence QRS komplexů, čili 240/min. To odpovídá buď síňové tachykardii, nebo pomalejšímu flutteru síní.
- 3.) Hranice mezi atypickým flutterem síní a síňovou tachykardií se vzájemně překrývají a flutter rozhodně může mít frekvence kolem 240/min, zejména pokud pacient užívá bradykardizující medikaci. Nicméně v tomto případě žádnou takovou medikaci neužíval a proto jsme se přiklonili k síňové tachykardii.
- 4.) Alternující QRS komplex a T vlna svědčí pro re-entry mechanismus tachykardie. Vzniká nejspíše blokem 2:1 na úrovni části Purkyňových vláken komor. Malá oblast komory se každý druhý vzruch neaktivuje rychlou cestou Purkyňových vláken ale pomalu, přes klasické kardiomyocyty. Proto se tvar QRS komplexu mění jen minimálně a nemění se celková osa.
- 5.) Diagnózu jsme si potvrdili masáží karotického sinu, která zpomalila převod na komory a odhalily se tak P vlny síňové tachykardie (bohužel nemám záznam k dispozici).
Proč to není něco jiného?
– V diskuzi na Facebooku Vás napadlo několik jiných vysvětlení. Podíváme se na ně zvlášť:
1.) Parasystolie
Parasystolie vzniká, pokud jsou v srdci zároveň dva nezávislé zdroje vzruchů. Je extrémně nepravděpodobné, že by tyto zdroje tvořily vzruchy se stejnou frekvencí a pravidelně se střídaly.
Více o parasystolii ZDE.
2.) Bigeminicky vázané splynulé stahy
Ano bigemínie může vypadat velmi podobně, ale vzniká pokud jsou přítomné předčasné QRS komplexy (extrasystoly). Zde jsou QRS komplexy pravidelné.
3.) Bidirekční komorová tachykardie
U bidirekční komorové tachykardie bývá QRS komplex širší než zde a jeho alternans výraznější. Dále je na tomto EKG tvar RBBB a LAHB vysvětlující rozšíření QRS komplexu. Proti komorové tachykardii mluví i P vlny ve V1, které mají 2x vyšší frekvenci než QRS komplexy a souvisejí tedy s nimi. Pacient s bidirekční komorovou tachykardií by pravděpodobně nepřišel po svých a zcela asymptomatický.
4.) WPW syndrom
Proti WPW syndromu mluví morfologie RBBB a LAHB. WPW syndrom mívá častěji atypickou morfologii. Nicméně je to varianta ke zvážení.
Co si zapamatovat:
– Pátrejte po P vlnách ve všech svodech.
– QRS alternans a T alternans jsou mimo jíné spojeny s re-entry tachykardiemi.
– Je velmi nejasná hranice mezi síňovou tachykardií a atypickým flutterem síní.
– Masáž karotického sinu nám může odhalit pravý mechanismus nejasné arytmie.
– Pátrejte po P vlnách ve všech svodech.
– QRS alternans a T alternans jsou mimo jíné spojeny s re-entry tachykardiemi.
– Je velmi nejasná hranice mezi síňovou tachykardií a atypickým flutterem síní.
– Masáž karotického sinu nám může odhalit pravý mechanismus nejasné arytmie.
* Podobný příklad alternujících QRS komplexů a T vln jsme viděli na TOMTO EKG.
Pokud něco nedává smysl, prosím napište do komentářů pod článek.