(POKROČILÍ) Kam se poděly QRS komplexy?

Zde vidíme jeho Holter EKG. Je to noční záznam. Je to záznam z jednoho svodu (II.), to znamená, že nejdřív se zaznamenal první řádek, pak druhý, pak třetí a nakonec čtvrtý (časy najdete u jednotlivých řádků).

Vidíme dlouhé pauzy, během kterých chybí QRS komplexy. Delší pauza z nich je přes 19 vteřin dlouhá!

O co jde? Je to asystolie, sinusová zástava, nějaká forma AV bloku, nebo něco jiného?

————————————————————————————————————

Asystolie?
Při asystolii bychom očekávali „rovnou“ čáru, žádné QRS komplexy a žádné P vlny. Když se ale podíváme na pauzy podrobněji, zjistíme, že P vlny jsou přítomné. Asystolie to není.

To samé platí pro sinusovou zástavu (sinus arrest). U té bychom také P vlny vidět neměli.
————————————————————————————————————

Komorová zástava (Ventricular standstill)?

Komorová zástava vzniká, když AV uzel přestane převádět vzruchy na komory a vznikne AV blok 3. stupně. Navíc nenaskočí „záchrana“ v podobě idioventrikulárního únikového rytmu. 

Na EKG jsou pak vidět jen P vlny a žádné QRS komplexy. Nejčastěji se to stává, když se AV blok 2.stupně (Mobitz II) přemění na AV blok 3. stupně. Proto je Mobitz II nebezpečnější než Wenckebach!

Pozor : V některých zdrojích najdete, že asystolie = komorová zástava a naopak. Já mám raději výše zmíněné dělení.

– Komorová zástava je součást nálezu na tomto EKG. Co jí ale způsobuje?

————————————————————————————————————

Podívejme se podrobněji na EKG:

– Vidíme, že před začátkem pauzy se frekvence zpomaluje. 

– P vlny jsou během pauzy nepravidelné.

Proč?

Všechny tyto nálezy dohromady může vysvětlit tzv. Vagotonní AV blok (Vagotonic AV block – bohužel jsem nenašel český ekvivalent, pokud jej znáte, napište mi prosím).

————————————————————————————————————

Vagotonní AV blok (Vagotonic AV block)

Jak název napovídá, vzniká při významné aktivaci nervus vagus, čili parasympatiku. Nejčastěji se objevuje u dětí, ale může se vyskytnout i u dospělých. Většinou není příliš závažný a nebývá nutná implantace pacemakeru. Zpomaluje jak SA uzel tak i AV uzel, které jsou přitom sami o sobě většinou v pořádku.  (Jde proto o AV blok extrinsický, ne intrinsický)

Příklady situací, kdy může taková výrazná aktivace nervus vagus nastat:

– časné pooperační období

– perzistující zvracení

– během lékařské procedury

– spánek (a speciálně u syndromu spánkové apnoe)

Na EKG se projevuje:

– Sinusovou arytmií, která může být velmi výrazná, hlavně před periodou AV bloku, nebo během ní.

     = nepravidelné P vlny 

– Různými formami AV bloků, které se spolu mohou prolínat.

     = AV blok 1.stupně a 3. stupně (komorová zástava)

– Epizody obvykle začínají zpomalením frekvence.

————————————————————————————————————

Vraťme se k anamnéze:

– Pokud má pacient doopravdy syndrom spánkové apnoe, je na zvýšený tonus vagu náchylnější. 

  Hypoxie při apnoe zřejmě přes karotická tělíska zvyšuje jeho aktivitu.

– Někteří pacienti se syndromem spánkové apnoe trpí stejně jako tento pacient nočním pomočováním.

Může tedy být u tohoto pacienta společným pojítkem nočního pomočování a vagotonního AV bloku právě syndrom spánkové apnoe? Nevím – z mé strany se jedná jen a pouze o spekulaci. Pokud Vás napadne alternativní výklad, sem s ním.

Díky Josefovi Dlábikovi za poslání zajímavého EKG!

Můžete si také prohlédnout video s dalším vagotonním AV blokem: