Tentokrát je to článek o monitorování EKG. Tento článek poskytla moje spolužačka Ing. Šárka Sobotková která se touto problematikou zabývá a je součástí odborného článků doktorů z VFN, nemocnice na Homolce , nemocnice na Podlesí a fakultní nemocnice Brno ( autoři jsou popsaní dole).
Článek je dvoudílný a další díl si můžete přečíst ve středu 19.3 2014.
Jako vždy jakékoliv otázky, piště mě na janahrusk@gmail.com, do zpráv na kardioblog nebo dolů do komentářů.
Úvod
Ambulantní monitorování EKG je jedním ze základních nástrojů v diagnostice poruch srdečního rytmu. Nejčastěji se používá k verifikaci různých suspektních arytmických symptomů u pacientů, u nichž nebylo možné odhalit arytmii pomocí standardního EKG záznamu. Korelací symptomů s jednotlivými EKG nálezy lze arytmií potvrdit nebo vyloučit.
 |
| Ukázka EKG monitoru na pacientovi Zdroj:1 |
Dalšími oblastmi jsou např. objektivizace efektu léčby nebo odhalování asymptomatických epizod arytmie. Pokroky v informačních technologiích rozšířily možností sledování pacientů na dobu od několika dnů až po více než jeden rok. V praxi se používají dva základní typy záznamových technik.
- První je kontinuální záznam, který umožňuje 24 hodinovou až 7 denní registraci EKG.
- Druhou technikou je přerušovaný záznam, který poskytuje časově omezené záznamy detekované přístrojem automaticky nebo po manuální aktivaci pacientem při vzniku symptomů. Externí záznamníky lze nasadit na delší dobu, např. několik týdnů až měsíců. Implantabilní záznamníky mohou snímat EKG více než rok. U externího i implantabilního typu lze přerušované záznamy zhustit pomocí přenosu v síti GSM nebo pevnou linkou do takové podoby registrace EKG, která je pro klinickou potřebu prakticky totožná s kontinuálním záznamem.
Četnost symptomů
Četnost symptomů je jedním z hlavních indikátorů vhodného typu monitoringu. Při podezření, že symptomy pacienta jsou spojeny s arytmií, je důležité zaznamenat EKG při obtížích. Korelující nález arytmie následně přímo vede k cílené léčbě.
Pokud se v době výskytu příznaků žádná arytmie na EKG nezaznamená, je i toto zjištění diagnosticky cenné, neboť arytmii prakticky vylučuje a umožňuje diagnostiku nasměrovat jiným směrem. Konečně může být pacient v době srdeční arytmie dokumentované na nahrávce bez potíží.
V mnoha případech prchavých arytmií má tento nález nejednoznačnou hodnotu, protože asymptomatické arytmie bez většího klinického významu se vyskytují i ve zdravé populaci (2).Vyloučení asymptomatických epizod arytmie je naopak velmi důležité především pro následnou antikoagulační léčbu u pacientů léčených pro fibrilaci síní.
Četnost a závažnost symptomů určuje výběr vhodné monitorovací metody. Kratší 24 hodinový kontinuální záznam je užitečný u pacientů s denními nebo téměř denními obtížemi. Jestliže se symptomy objevují s odstupem více dnů až měsíců, je vhodnější dlouhodobý epizodní záznamník nejlépe s transtelefonním přenosem dat. Při podezření na závažné arytmie vyskytující se zřídka (1-2x do roka) bývá nezbytná implantace epizodního záznamníku pod kůži na hrudníku (Obrázek 1).
 |
| Obrázek 1. Algoritmus ideálního použití jednotlivých monitorovacích EKG systémů. V praxi se indikace pochopitelně překrývají a použití monitorovacích systémů se volí podle dostupnosti a od jednodušších ke složitějším. |
Specifické indikace
Přechodné ztráty vědomí
Alespoň jednu epizodu přechodné ztráty vědomí zaznamená přibližně 30-40% lidí ve věku od 10 do 30 let. Její příčina je většinou benigní, zprostředkovaná autonomním nervovým systémem. Příčiny synkop ve vyšším věku jsou častěji závažnější a mnohé z nich souvisí s poruchou srdečního rytmu.
V běžné populaci vyžaduje asi jedna třetina synkopálních epizod komplexní klinické vyšetření. Diagnostické postupy po synkopě byly podrobně zpracovány v posledních doporučení ESC 2009 (3). Časovou korelaci specifických EKG nálezů se spontánní synkopou lze považovat za zlatý standard.
Jako metoda první volby se často volí standardní 24-hodinový EKG Holter. Jinou možností je několikatýdenní monitorování EKG pomocí epizodního záznamníku s automatickou detekcí arytmií (smyčkový epizodní záznamník). Jestliže se synkopa vrací nepředvídatelně v průběhu měsíců až let, lze po provedení veškerých neinvazivních diagnostických postupů a po provedení invazivního elektrofyziologického vyšetření, jehož výsledek byl negativní, zvolit implantabilní smyčkový záznamník. Jeho indikaci je možné zvážit zejména v následujících situacích s málo frekventní synkopu (4,5):
a. pacienti (např. s raménkovou blokádou), u nichž je suspektní záchvatovitá AV blokáda, ale příčina zůstává nejasná i po externí monitoraci a elektrofyziologickém vyšetření
b. pacienti s určitým strukturálním srdečním onemocněním, u nichž je pravděpodobnost arytmie vysoká
c. u dětí, u nichž je podezření na arytmickou příčinu synkopy v důsledku strukturálního srdečního onemocnění či abnormality EKG
Kartičkový epizodní záznamník EKG, který si pacient přikládá v době potíží na hrudník, je v diagnostice (pre)synkop nevhodný, protože v době epizody jej pacient pochopitelně nemůže sám použít a aktivovat a po úpravě stavu se již arytmie nezachytí.
Nedokumentované palpitace
Palpitace představují nejčastější obtíž, pro níž je vyhledávána lékařská pomoc (6). Příčinou může být specifická srdeční arytmie (od extrasystolie až po závažné tachykardie) nebo jen kompenzační/reflexní sinusová tachykardie pří různých nemocech a stavech či v důsledku vedlejšího účinku léků.
Jestliže se nepodaří příčinu zachytit běžnějšími vyšetřovacími postupy, jako jsou standardní 12-svodové EKG a 24 hodinová holterovská monitorace, u většiny pacientů se nejlépe osvědčila monitorace pomocí externích epizodních záznamníků.
U pacientů, kteří při palpitaci neztrácejí vědomí a mají čas při vzniku obtíží EKG zaznamenat, se volí především epizodní záznamník typu EKG karty. Tento typ záznamu má několik výhod. Pro pacienta je pohodlnější a hygieničtější, protože na sobě nemusí nosit nalepené elektrody. Navíc si může záznamník ponechat až do vzniku obtíží i kdyby se jednalo o několik měsíců. Kromě toho se jedná o cílené záznamy v době, kdy pacient vnímá své typické potíže, po jejichž příčině se pátrá. Odfiltrují se tak zbytečné automaticky detekované záznamy benigních extrasystol, které zatěžují vlastní hodnocení záznamu (Tabulka 1).
 |
| Tabulka 1 |
Epizodní záznamníky s automatickou detekcí arytmií jsou druhou možností, jsou však méně pohodlné kvůli nalepovacím kožním elektrodám a jejich použití je v závislosti na ochotě pacienta limitované maximálně několika týdny. Kromě toho, z pohledu hodnotitele EKG, může být záznam zatížen velkým počtem balastních registrací četných benigních extrasystol, které nejsou předmětem pátrání.
V klinických studiích, ve kterých pacienti měli palpitace alespoň jednou týdně, měly epizodní smyčkové záznamníky vyšší specificitu 66-75% oproti 24-hodinové holterovské monitoraci. (7,8,9). Implantabilní epizodní záznamníky se vzhledem ke své invazivitě a vysokým nákladům v diagnostice palpitací prakticky nevyužívají (Tabulka 1).
Fibrilace síní
 |
| Nejčastější místa vzniku elektrické aktivity vyvolávající fibrilace síní Zdroj: 2 |
Správně zvolené a interpretované EKG monitorování je nezbytné pro adekvátní diagnostiku a farmakologickou či nefarmakologickou léčbu fibrilace síní, ať již ve smyslu kontroly frekvence nebo kontroly rytmu. Při strategii kontroly frekvence je v běžné praxi zcela dostačující především periodické vyšetření standardním 24-hodinovým holterovským EKG záznamem (Tabulka 2).
 |
| Tabulka 2 |
Při kontrole rytmu, nemusí být krátkodobé monitorování léčby dostačující, neboť asymptomatické recidivy arytmie mohou být nahodilejší. V klinické praxi se klade důraz především na pečlivé monitorování recidiv arytmie u pacientů s hraničním tromboembolickým rizikem, protože průkaz trvalé nepřítomnosti arytmie je potřebný k vysazení antikoagulační léčby (Tabulka 2). Monitorování má menší význam u pacientů s vysokým tromboembolickým profilem, u nichž je nutná trvalá antikoagulační léčba.
Sledování pacientů po katétrové ablaci pro fibrilaci síní
Pacienti po ablaci fibrilace síní by měli být sledováni v tříměsíčních intervalech po dobu prvního roku a v šestiměsíčních intervalech po dobu druhého roku (10). Při všech ambulantních návštěvách se shromažďují veškeré v mezidobí získané standardní EKG záznamy a pacienti by během prvního roku měli navíc absolvovat vícedenní kontinuální monitorování EKG.
 |
| Obrázek 2. Externí smyčkový záznamník s automatickou detekcí arytmií (Vitaphone 3100BTL, Vitasystems, GmbH, Chemnitz, Německo). |
Během prvních 3 měsíců je vhodné provést alespoň jedno 24 hodinové holterovské vyšetření. Na našem pracovišti používáme následující algoritmus. V 6 a 12 měsíci nasazujeme týdenní monitoraci pomocí externího epizodního záznamníku s automatickou detekcí arytmií Vitaphone 3100BTL (Vitasystems, GmbH, Chemnitz, Německo) (Obrázek 2) nebo měsíční monitoraci pomocí epizodního záznamníku typu EKG karty Vitaphone 100 IR (Vitasystems) (Obrázek 4 ) (Tabulka 2). V 18 a 24 měsíci pak používáme měsíční monitoraci pomocí epizodního záznamníku typu EKG karty.
 |
| Obrázek 4. Epizodní záznamník typu EKG karty Vitaphone 100 IR, Vitasystems, GmbH, Chemnitz, Německo) |
Autoři:
- Mgr. Veronika Bulková, Ph.D -II. interní klinika kardiologie a angiologie, VFN a UK Praha
- MUDr. Jana Gandalovičová -II. interní klinika kardiologie a angiologie, VFN a UK Praha
- Štěpán Královec – Oddělení kardiologie, Nemocnice na Homolce, Praha
- Ing. Jiří Brada- Oddělení kardiologie, Nemocnice na Homolce, Praha
- Doc. MUDr. Martin Fiala, Ph.D – Oddělení kardiologie, Nemocnice Podlesí a.s. Třinec,Interní kardiologická klinika, FN a MU Brno
Litertura:
1. Glasser SP, Clark PI, Applebaum HJ. Occurrence of frequent complex arrhythmias detected by ambulatory monitoring: findings in an apparently healthy asymptomatic elderly population. Chest 1979, 75, p. 565–568.
2. Moya A, Sutton R, Ammirati F, et. Al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J., 2009, Nov, 30(21):2631-71
3. Moya A, Brignole M, Menozzi C, et al. Mechanism of syncope in patiens with isolated syncope and in patiens with tilt-positive syncope. Circulation 2001, 104, p. 1261-1267.
4. Frangini P, Cechin F, Jordao L, et al. How revealing are insertable loop recorders in pediatrics? Pacing Clin Electrophysiol 2008, 31, p. 338-343.
5. Brugada P, Gursoy S, Brugada J, et al. Investigation of palpitations. Lancet 1993, 341, p. 1254-1258.
6. Reiffel JA, Schulhof E, Joseph B, et al. Optimum duration of transtelephonic ECG monitoring when used for transient symptomatic epizode detection. J Electrocardiol 1991, 24, p. 165-168.
7. Schmidt SB, Jain AC. Diagnostic utility of memory equipped transtelephonic monitors. Am J Med Sci 1988, Nov, 296(5):299-302
8. Brignole M. Syncope, management from emergency department to hospital. J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 22, 51(3):284-7
9. Kirchhof P, Auricchio A, Bax J, et al. Outcome parameters for trials in atrial fibrillation: recommendations from a consensus konference organized by the German Atrial Fibrillation Competence NETwork and the European Heart Rhythm Association. Europace 2007, 9, p. 1006-1023.