Na tento článek jsem se chystal už poměrně dlouho. Není to totiž snadné téma. A o to víc je dotazů. Podíváme se hlavně na interpretaci a patofyziologii. Na terapii ještě nemám dostatek zkušeností.
___________________________________________________________________________________
AVNRT (AV Nodální Re-entry Tachykardie) a AVRT (AtrioVentrikulární Re-entry Tachykardie) se někdy označují souhrně jako PSVT (Paroxyzmální SupraVentrikulární Tachykardie). Jsou relativně časté (hlavně AVNRT) a tak bychom se v nich měli umět orientovat.
Co mají společného?
- Jsou to supraventrikulární arytmie (k nim patří také např. sinusová tach., flutter síní, fibrilace síní atd.). Supraventrikulární arytmie jsou arytmie které vznikají v síních, AV uzlu a v Hisově svazku.
- Vznikají mechanismem reentry a proto jsou velmi pravidelné.
- Obě náhle začínají a náhle končí (= jsou paroxyzmální).
- Ve většině případů mají štíhlý QRS komplex (samozřejmě existují vyjímky).
- Mohou je ukončit vagové manévry / adenosin / amiodaron / verapamil… (cokoliv co zpomalí vedení AV uzlem). / Ukončí je také (téměř vždy) elektrická kardioverze.
- Často jsou od sebe na EKG k nerozeznání!
- Frekvence bývá od 140 do 300/min.
- AVNRT je většinou spouštěna síňovou extrasystolou. AVRT může být spuštěna síňovou i komorovou extrasystolou.
- AVNRT i AVRT jsou dobře řešitelné radiofrekvenční ablací.
___________________________________________________________________________________
AVNRT = AV nodální reentry tachykardie
- Z názvu vyplývá, že vzruch krouží (reentry) v AV uzlu. Aby arytmie vznikla, musí být v AV uzlu jedna dráha navíc.
- Je mnohem častější než AVRT. Je to nejčastější příčina palpitací u pacientů se strukturálně normálním srdcem.
- 75% případů je u žen.
- Pokud chcete opravdu pochopit mechanismus této arytmie, velmi doporučuji toto video (v aj).
- Příklad klinických projevů AVNRT (převzato z učebnice) – Mladá slečna vyrazí na diskotéku. Nechce tam usnout a tak než vyrazí ven, napije se kafe. Na místě pak pije alkohol a dlouho tancuje. Dehydratace + alkohol + kofein jsou časté vyvolávající faktory vzniku AVNRT. Najednou slečna „omdlí“. Změříme ji puls. Je pravidelný a rychlý (cca 200/min). Zkusíme použít masáž karotid a tím ukončit re-entry v AV uzlu. Slečna se zázračně probudí.
- Vyřeší se radiofrekvenční ablací (spálí se nadbytečná dráha v AV uzlu).
___________________________________________________________________________________
EKG změny u AVNRT:
EKG změny u AVNRT:
– Pravidelná tachykardie se štíhlým QRS komplexem.
– Šipky označují retrográdní P vlny těsně za QRS – to je častější u AVNRT (síně se aktivují zpětně
z AV uzlu) ; P je těsně za QRS protože z AV uzlu do síní je krátká cesta.
Těmto P vlnám se říká kmity pseudo R´, protože připomínají kmit R´. Ten se může objevit např. u bloku pravého raménka Tawarova. Objevují se nejčastěji ve svodu V1.
AVNRT má tři podtypy:
1.) Slow-fast AVNRT (Viz obrázek výše)
– 80-90% všech AVNRT.
– Retrográdně (=zpětně) na síně se vzruch v AV uzlu šíří rychlejší cestou.
– Proto vidíme krátký R-P interval (viz obrázek výše), nebo jsou P vlny ukryté v QRS komplexu.
2.) Fast-slow AVNRT
– 10% AVNRT
– Retrográdně na síně se vzruch v AV uzlu šíří pomalou cestou.
– Proto vidíme středně dlouhý R-P interval. P vlny jsou vidět mezi QRS komplexy.
– Těžko rozlišitelné až nerozlišitelné od AVRT!
 |
| Fast-slow AVNRT. Vzruch se zpět do síní šíří pomalou cestou a proto je P vlna dále za QRS komplexem. Porovnejte s předchozím EKG. Zdroj: www.lifeinthefastlane.com |
3.) Slow-slow AVNRT
– 1-5% AVNRT
– Obě cesty v AV uzlu jsou pomalé.
– Proto vidíme dlouhý R-P interval. P vlna může dopadat až před následující QRS komplex (může to simulovat sinusovou tachykardii).
___________________________________________________________________________________
AVRT = Atrio-Ventrikulární reentry tachykardie- Vzruch krouží mezí síněmi a komorami.
- Aby AVRT vznikla musí být mezi síněmi a komorami spojka navíc, tzv. Kentův svazek (viz WPW syndrom).
- Síně jsou za normálních okolností izolovány od komor srdečním skeletem. Izolační vrstvou prochází jen AV uzel. Kentův svazek je další spojka, která spojuje síně a komory.
- Po kardioverzi se na EKG může (ale nemusí) objevit delta vlna a/nebo krátký PR interval.
- Vyřeší se také radiofrekvenční ablací (spálí se Kentův svazek).
___________________________________________________________________________________
EKG změny u AVRT:
– Síně se také aktivují retrográdně, ale přes komory.
– To trvá déle než když se aktivují z blízkého AV uzlu.
– Retrográdní P vlna je proto většinou později za QRS komplexem, než by byla u AVNRT.
Retrográdní P vlna tu dělá „zářez“ v T vlně.
___________________________________________________________________________________
JENŽE!
– P vlna může být u AVRT i AVNRT ukrytá v QRS komplexu a pak je nemáme šanci rozlišit.
– Když po verzi vidíme delta vlny (WPW sy), byla tachykardie nejspíš AVRT.
– Když po verzi nevidíme delta vlny, byla tachykardie nejspíš AVNRT
– Nejlépe to rozlišíme při elektrofyziologickém vyšetření.
Situaci nám navíc může zkomplikovat i rozšíření QRS komplexu. V případě AVRT existuje i forma, při které cestuje vzruch nejprve AV uzlem z komor do síní a pak Kentovým svazkem zpět na komory. Tato forma (tzv. „antidromní„) je ale velmi vzácná. Taková tachykardie je na povrchovém EKG velmi těžce rozlišitelná od komorové tachykardie.
A samozřejmě jak AVRT, tak AVNRT mohou mít rozšířený QRS komplex, pokud je například přítomný blok pravého raménka Tawarova.
A samozřejmě jak AVRT, tak AVNRT mohou mít rozšířený QRS komplex, pokud je například přítomný blok pravého raménka Tawarova.
Jak vidíte, není vůbec snadné rozpoznat, zda se jedná o AVNRT či AVRT. Většinou je to jen edukovaný odhad. Konečnou odpověď tak přinese až elektrofyziologické vyšetření.
Zdroje:
– www.lifeinthefastlane.com
– ePub ACLS, dr. Ken Grauer, kg.ekgpress.com
– ecgpedia.org
– Guidelines České Kardiologické Společnosti