Jan Vítek nám poslal velmi zajímavé EKG, které si podle mě zaslouží vlastní článek. Probereme si toto EKG dopodrobna.
- Muž (50 let) s dušností v klidu, která trvá už 24 hodin. Má bodavou bolest pod levou lopatkou, která vystřeluje podél žeber. Bolest se zhoršuje v nádechu a při poloze vleže.
- Fyzikální vyš: 170 cm, 120 kg, zrychlené dýchání, které je oslabené vlevo. Oboustranné otoky v oblasti kotníků (chronické).
- OA (Osobní Anamnéza): Prodělal HŽT (Hlubokou Žilní Trombózu) a PE (Plicní Embolii) v roce 2012. Dále se léčí s GERD (GastroEsophageal Reflux Disease).
- FA (Farmakologická Anamnéza): Warfarin, omeprazol
- SpO2 93%, HR 131/min, TK 130/90
OTÁZKA: Na co máte podezření? Pomůže Vám EKG?
Klikněte pravým tlačítkem myši na EKG a vyberte „otevřít v novém okně“.
Následuje popis EKG. Akce je pravidelná s frekvencí 120/min. Je to tedy tachykardie.
Jak změřit frekvenci?
Použijte postup z tohoto jednoduchého návodu. Při rychlejších rytmech jako je tento můžete stejný postup použít pro tři QRS komplexy (viz obrázek) a výsledek vynásobit dvěma. Přesně tak jsem to udělal i na tomto EKG. Spočítal jsem frekvenci tří komplexů = 60 a vynásobil dvěma. Frekvence je 120/min.
Jaký je rytmus?
Před každým QRS komplexem je P vlna, která je pozitivní ve II, III, aVF a negativní v aVR. Je to proto sinusový rytmus. Rytmus je sinusová tachykardie.
Klikněte pravým tlačítkem myši na EKG a vyberte „otevřít v novém okně“.
Osa?
- Nejvíce izoelektrický je svod I. QRS komplex je pozitivní v aVF a proto je osa přibližně 90°.
- Jak určit osu na EKG?
Intervaly?
- PR interval: EKG není naskenováno dostatečně kvalitně. Vidíme ale, že PR interval je kratší než velký čtvereček (který má 200 ms). Proto můžeme odhadnout, že PR interval je přibližně 160 ms a tedy v mezích normy (120 – 200 ms).
- QT interval: Nemůžeme jej při horší kvalitě naskenování změřit. Můžeme ale „od oka“ odhadnout, že je lehce prodloužený. Jak odhadnout QT interval se dozvíte ZDE. Nezapomeňte, že odhad se zhoršuje se zrychlující se frekvencí.
- QRS komplex je rozšířený. Nejlépe je to vidět ve svodu V1. Opět můžeme jen odhadovat, ale při porovnání QRS komplexu a velkého čtverečku (200ms) je zřejmé, že QRS komplex je širší než 120 ms.
Proč je QRS komplex rozšířený?
Rytmus je supraventrikulární (sinusová tachykardie) a proto musí být QRS komplex rozšířený jedním z mnoha mechanismů, jejichž kompletní dif.dg najdete ZDE.
Nejčastější z nich jsou: RBBB, LBBB, hypertrofie komor, preexcitace (WPW) a hemibloky.
O který mechanismus se jedná poznáme podle morfologie QRS komplexu. Na tomto EKG vidíme tvar zaječích uší ve V1 – rSR´, dále širokou vlnu S ve svodech I, aVL, V5 a V6.
Můžeme diagnostikovat RBBB (blok pravého raménka Tawarova).
 |
| Zaječí uši ve V1. Tvar rSR´. |
 |
| Široká vlna S. |
Změny ST úseku a T vlny:
Všimněte si rozsáhlých změn ST úseků a hlavně T vln. RBBB (blok pravého raménka) bývá sice spojen s ST depresí a negativní T vlnou ve V1-V3, ne však v takové míře. Zde jsou navíc inverze T vln a ST deprese i v dalších svodech. Konkrétně ve II, III, aVF a V1-V5. Také vidíme ST elevaci v aVR.
Klikněte pravým tlačítkem myši na EKG a vyberte „otevřít v novém okně“.
Další nálezy:
Za zmínku stojí ještě klasický nález SI QIII TIII (hluboké S v I. svodu, patologické Q ve III.svodu a negativní vlna T ve III. svodu). Q ve III. svodu zde není jistý nález, možná jej předchází malý kmit R.
Shrnutí:
- Sinusová tachykardie, 120/min.
- RBBB
- ST deprese a inverze T vln ve II, III, aVF a V1-V5
- ST elevace v aVR
- SI QIII TIII
Interpretace:
Vzhledem k anamnéze a k fyzikálnímu vyšetření je to hlavní na co myslíme plicní embolie.
V diferenciální diagnostice samozřejmě nesmíme zapomenout na akutní koronární syndrom.
Proti PE svědčí:
- Pacient je warfarinizovaný. Warfarin je lék proti srážení krve a používá se jako prevence proti vzniku plicní embolie. Poslední měření INR měl pacient před měsícem a terapie v té době byla nastavena správně. Jenže měsíc je u warfarinizovaného pacienta velmi dlouhá doba. Navíc ani INR v terapeutické hladině nezaručuje 100% ochranu před plicní embolií. Viz například tato studie.
- Do diagnostiky plicní embolie nám na EKG úplně nesedí ST elevace v aVR. Ta společně s difuzními ST depresemi, které zde jsou, ukazuje spíše na postižení levé koronární tepny nebo RIA (Ramus Interventricularis Anterior), popř. nemoc tří tepen. Proto (v kombinaci s příznaky) musí být v naší diferenciální diagnostice i akutní koronární syndrom.
Pro PE svědčí:
- Fyzikální vyšetření, anamnéza (nedávno prodělal plicní embolii)
- EKG
Pozn. k EKG:
- EKG je často/většinou při diagnostice plicní embolie málo přínosné. V této kazuistice ale přínosné je.
- SI QIII TIII je sice oblíbené u zkoušení, není však příliš specifické pro plicní embolii (často se objeví i u pacienta bez plicní embolie = má nízkou specificitu)
- RBBB a sinusová tachykardie jsou taktéž málo specifické nálezy.
- Ve starších studiích byla sinusová tachykardie velmi senzitivní pro plicní embolii. Novější a větší studie ale ukázaly, že se vyskytuje jen u cca 40% pacientů s plicní embolií. To znamená, že když pacient nemá sinusovou tachykardii, ještě to neznamená, že nemá plicní embolii! Jak se zdá, většina pacientů (60%) s plicní embolií sinusovou tachykardii nemá.
- Nejspecifičtější nález pro plicní embolii je kombinace negativních T vln ve II, III, aVF a ZÁROVEŇ ve V1-V3. A přesně tento nález vidíme na tomto EKG.
- Při spojení všech těchto nálezů na jednom EKG už je specificita velmi vysoká!
- Co je to senzitivita a specificita?
Vyhodnocení:
- Kombinace anamnézy, příznaků a EKG ukazuje na plicní embolii a to i přes to, že jde o warfarinizovaného pacienta. Je důležité si uvědomit, že EKG často/většinou není pro diagnostiku PE příliš přínosné (v této kazuistice bylo). Většinou je potřeba významná plicní embolie, aby se projevily takto rozvinuté známky na EKG.
- Toto EKG hodnotíme proto jako „PE until proven otherwise„. Další vyšetření by se měly zaměřit na vyloučení plicní embolie (d-dimery, CT angio / ventilačně-perfúzní scan).
- Pokud by se plicní embolie neprokázala, musíme myslet na postižení ACS nebo RIA, popř. nemoc tří tepen.
P.S. U tohoto pacienta byla nakonec potvrzena plicní embolie.
Co si zapamatovat:
- EKG není většinou u plicní embolie přínosné.
- Nejspecifičtější nález pro PE jsou negativní T vlny ve II, III, aVF a ZÁROVEŇ V1-V3.
- I warfarinizovaný pacient může prodělat plicní embolii.
Více informací o plicní embolii najdete v tomto článku.