V návaznosti na tento článek si probereme raménkové bloky, které jsou opravdu časté a nikdo Vám neodpustí, když je nepoznáte.
Normální vedení vzruchu v komorách
Pro vysvětlení poruch vedení vzruchu v komorách si nejprve musíme zopakovat jak vzruch probíhá normálně.
 |
| Anatomie převodního systému srdce pro připomenutí. Zdroj. |
Vzruch je fyziologicky tvořen v SA uzlu odkud se šíří svalovinou síní a přes AV uzel se dostává do komor. V nich se dál šíří vysokorychlostním vedením přes krátký Hisův svazek, který se rozdělí na pravé a levé raménko Tawarovo. Další větvení nás bude zajímat až v dalších článcích.
Normální vedení vzruchu v komorách
1.) Pro nás je podstatné, že levé Tawarovo raménko má vlastní větev pro septum. Takže po ní dojde signál do svaloviny septa rychleji než z pravého raménka a septum se aktivuje zleva doprava.
 |
| Septum se aktivuje zleva doprava. Tento elektrický vektor míří směrem ke svodům, které sledují srdce přes pravou komoru (hlavně V1), ve kterých se zobrazí jako malé R. Naopak ve svodech které sledují srdce přes levou komoru (V5, V6, I, aVL) se zobrazí jako fyziologické Q. Zdroj. |
Pro zopakování hrudní svody a jejich „pohled“ na srdce:
 |
| Hrudní svody. U bloků nás nejvíce zajímá V1 a V6. Zdroj. |
2.) Dále se aktivuje svalovina komor a to směrem od endokardu ven k perikardu. Nejprve se aktivuje svalovina v oblasti hrotu (aby se komora „vymačkávala“ směrem do aorty/plicnice a ne směrem do hrotu).
Svalovina levé komory je ve zdravém srdci cca 3x silnější než svalovina komory pravé a proto vytváří mnohem větší elektrický proud. Ten „skryje“ proud v pravé komoře a na EKG se tak zobrazí jen proud v levé komoře. Proto vidíme ve V6 vysoký kmit R (vektor směřuje k němu) a ve V1 kmit S.
 |
| Levá komora je mnohem silnější než pravá a proto její vektor, který míří doleva a dolů převáží nad vektorem pravé komory, který míří doprava. Na obrázku vidíme jak EKG vypadá v tuto chvíli ve svodu V6. Zdroj. |
3.) Jako poslední se aktivují srdeční báze. Směr jejich vektoru míří nahoru a doprava a proto mohou ve V6 vytvořit malý kmit S a ve V1 malý kmit r´. Viz obrázek. Tento malý kmit nás u interpretace bloků nemusí příliš zajímat.
 |
| EKG opět ve svodu V6. Aktivace baze srdce vytvořila vektor, který jde částečně směrem od V6 a proto se v něm zobrazí jako negativní kmit S. Zdroj. |
4.) Nakonec dojde k repolarizaci komor, která se zobrazí jako vlna T.(Vlně T se budeme věnovat jindy)
 |
| Repolarizaci komor zobrazuje vlna T. Zdroj. |
Teď když jsme si zopakovali normální funkci, bude snažší pochopit bloky samotné.
Blok pravého raménka Tawarova
Pokud nefunguje pravé Tawarovo raménko, průchod vzruchu myokardem se změní takto:
1.) Septum se aktivuje normálně z levého raménka, čili zleva doprava. Na EKG se ve V1 zobrazí pozitivní kmit R a ve V6 negativní kmit Q.
2.) Pravé raménko je nefunční, takže následuje pouze aktivace levé komory, ta se zobrazí V1 jako negativní kmit S a ve V6 jako pozitivní kmit R. Zatím žádná změna proti normálu, alespoň zdánlivě.
3.) Následuje aktivace pravé komory, ke které dochází pomalu abnormálními cestami. Místo aby signál přišel po „dálnici“ pravého raménka, docestuje sem přes pracovní myokard komor.
Proto dochází k prodloužení QRS komplexu. Pokud je QRS komplex delší než 110 ms, je to tzv. nekompletní blok pravého raménka Tawarova.
Ve V6 se zobrazí negativní kmit S a vzhledem k tomu, jak se signál šíří pomalu, je navíc „setřelá“ tzn. není úzká a strmá jako obvykle, ale více široká a její koncová část nestoupá strmě, ale zvolna (viz obrázky dále).
Vzniká tak obraz rSR´ ve V1 a qRS ve V6.
 |
| Klasický obraz BPRT na EKG. Je zde dobře vidět „setřelý“ kmit S. Zdroj. |
Obraz rSR´ brzy poznáte snadno, někdy ho přirovnávají ke králičím úším.
 |
| rSR´ opravdu lehce připomíná králičí uši. Obraz ve svodu I je podobný V6 protože svod I sleduje srdce prakticky ze stejného směru jako V6. Zdroj. |
 |
| Někomu blok pravého raménka připomíná králičí uši, někomu zase písmeno M. Zdroj. |
Problém je, že často nevypadá u bloků QRS komplex jako v učebnicích. Nejdůležitější je proto pro nás rozšíření QRS komplexu a terminální (koncové) části QRS komplexů ve V1 a V6.
Ve V1 by měla být koncová část pozitivní = QRS by měl končit R vlnou a měl by být celkově více pozitivní než negativní. Ve V6 by měl končit S vlnou. Viz příklady na konci článku.
Zde si můžete prohlédnout různé tvary bloku pravého raménka (RBBB) ve V1:
pozn. U pravého i levého bloku dochází k charakteristickým změnám ST úseku a T vlny. Vzniká tzv. diskonkordance. Na ty se podíváme jindy, pro poznání bloků nejsou tolik podstatné, jako změny v QRS komplexu.
Blok levého Tawarova raménka
1.) Depolarizace septa je tentokrát abnormální. Levé raménko nefunguje a tak je septum aktivované funkčním pravým raménkem. Proto je aktivované zprava doleva a ve V1 vidíme tentokrát kmit q, protože vektor jde směrem od něj. Toto q se ale často nezobrazí. Naopak ve V6 vidíme pozitivní kmit r.
2.) Aktivace komor. První se aktivuje pravá komora funkčním pravým raménkem. Vzniklý vektor míří samozřejmě doprava a tak V1 zaznamená pozitivní kmit r (pravá komora je slabá a tak kmit nemusí být ani vidět). V6 zaznamená negativní kmit S.
3.) Jako poslední se aktivuje levá komora, tentokrát abnormální cestou po pracovním myokardu a vzniká tak opožděn vektor, který míří směrem zprava doleva. Ve V1 se zobrazí velký negativní kmit S – ten je pro nás nejpodstatnější – celý komplex musí být celkově více negativní než pozitivní! V6 je to naopak pozitivní kmit.
 |
| Ve V1 můžeme vidět rS, qRS (obraz W), nebo jen qS. Nejpodstatnější je ale pro nás terminální část QRS komplexu: vlna S. Ve V6 můžeme vidět „M“, což je RR´. Ale opět je pro nás podstatné, že terminální část je výrazně pozitivní kmit. Zdroj. |
Následují příklady raménkových bloků:
 |
| Vidíme prodloužený QRS komplex nad 120ms. Před každým QRS komplexem vidíme p vlnu = jde o IVCD. Ve V1 je obraz rS a ve V6 pozitivní kmit R. Takto vypadá blok LEVÉHO Tawarova raménka. Zdroj. |
 |
| QRS je prodloužený (více než 120 ms). Před každým QRS komplexem je p vlna = jde o IVCD. Ve V1 vidíme charakteristické králičí uši – rSR´. Ve V6 vidíme „setřelý“ S kmit (k izoelektické čáře se vrací plynule a je rozšířený). Takto vypadá blok PRAVÉHO Tawarova raménka. Zdroj. |
 |
| Pěkný příklad RBBB (bloku pravého raménka Tawarova). RSR´ ve V1, V2. QRS nad 120 ms, široké S ve V6 a S v I.svodu. |
 |
| Zde už „králičí uši“ nejsou tak dobře vidět. Přesto se jedná o blok PRAVÉHO raménka. Terminální část QRS komplexu ve V1 je pozitivní (= opožděná aktivace pravé komory). Ve V6 vidíme setřelý kmit S, tentokrát není tak výrazný. Zdroj. |
 |
| Další příklad bloku PRAVÉHO raménka. Králičí uši jsou tentokrát vidět lépe ve V2. Zdroj. |
 |
| Opět vidíme blok PRAVÉHO raménka (RSR´ ve V1). QRS komplex má ale jen 115 ms. Vidíme nekompletní blok PRAVÉHO raménka Tawarova. Zdroj. |
 |
| Už poznáte jaký je to blok? Zdroj. |
Jak je to s ST úseky a T vlnami u bloků, co je může způsobit a na co si u nich dát pozor se dozvíte v tomto článku.
Jako opakování si můžete prohlédnout skvělé video, které snad osvětlí poslední rozpaky z raménkových bloků: