(POKROČILÍ) Nejčastější chyby při měření krevního tlaku

Nesnažím se o klinické shrnutí – toto je jen shrnutí několika studií, které jsem na toto téma našel.
Uvítám Vaše připomínky a doplnění.

Tento článek si můžete také stáhnout jako PDF.

Už více než sto let uplynulo od vynálezu tonometru (1881).

Od té doby se nepřímé měření krevního tlaku tonometrem stalo jednou z nejčastějších diagnostických metod. Nejen v kardiologii ale v celé medicíně.

Již dlouho se také ví, že měření tlaku je spojeno s mnoha chybami.

Snad všichni jsme se učili, že nejpřesnější je měření tlaku u sedícího pacienta po 10minutovém uklidnění. Tlak se má měřit na paži (při prvním vyšetření na obou pažích) s volně podloženým předloktím ve výši srdce. Zlatý standard je pořád klasický rtuťový tonometr. Důležitá je i správná šířka a délka manžety. Měření provádíme 3× a řídíme se průměrem z 2. a 3. měření. Při kontrolních vyšetřeních měříme TK vždy na stejné paži, na které byl při vstupním vyšetření naměřen vyšší TK.¹

Důležité body, které se často nedodržují²^,³:

Manžeta by se měla vypouštět pomalu. Maximálně 3 mmHg/vteřinu.
Pacient by se během měření pokud možno neměl hýbat a nesmí mluvit.
Výsledky by se neměly zaokrouhlovat – 128/72 není 130/70.

Jak moc jsou ale tyto postupy důležité? Jak moc se „sekneme“, když použijeme nevhodnou manžetu?

Existují různé postupy jak měřit krevní tlak během jedné návštěvy. Nejčastěji se ve světě měří jen jednou. Jinde se doporučuje dvakrát a udělat průměr. Nizozemci například měří tolikrát, než dostanou dva výsledky které se od sebe liší maximálně o 5 mmHg a z nich pak udělají průměr.

Jen jedno měření během návštěvy lékaře má tendenci nadhodnocovat tlak krve. TK se naměří vyšší než ve skutečnosti je (cca o 10mmHg).⁴

Měli bychom znát důležité faktory, které mohou krevní tlak ovlivnit⁵:

krevní tlak je velmi variabilní během dne
reakce na prostředí – stress, syndrom bílého pláště, maskovaná hypertenze
nevhodně provedené měření
limitace tonometru, jeho nepřesnost
měřit krevní tlak některých pacientů může být obtížné (např. velmi staří pacienti)

Krevní tlak se mění vlivem změn dýchání, emocí a pohybu. Mění se i jídlem, kouřením, alkoholem, teplotou těla, roztažením močového měchýře a bolestí. Je samozřejmě ovlivněn i věkem a cirkadiánním rytmem. Nejnižší je obvykle během spánku. Měli bychom tyto faktory brát v úvahu při hodnocení naměřeného TK.
Právě proto by se měl TK měřit po 10 minutách klidu, v místnosti s příjemnou teplotou vzduchu apod. Pokud to z nějakého důvodu nelze, je dobré připsat k měření např.„TK 160/95 – pacient je nervózní“.⁵

Nesmíme zapomínat ani na syndrom bílého pláště. Dokáže zvýšit tlak krve až o 30mmHg.⁵ Na syndrom bílého pláště a na maskovanou hypertenzi myslíme při rozdílech mezi naměřeným tlakem v ordinaci a domácím měřením pacienta.¹

Pozice v sedě nemá podle dostupných studií až takový význam pro přesnost, důležité je aby byla paže ve výši srdce. Některá antihypertenziva způsobují posturální hypotenzi – u takových pacientů je vhodné měřit TK vleže i ve stoje.⁶

Je důležité aby paže, na které měříme tlak, byla podepřená. Pokud není, vykonávají svaly izometrickou kontrakci a diastolický tlak může být až o 10% vyšší!

Paže musí být ve výši srdce. Je-li níže, naměří se vyšší diastolický i systolický tlak (až o 10mmHg). Je-li paže ve vyšší úrovni, jsou tlaky přehnaně nízké.⁶

Na velikosti manžety záleží!

Častou chybou je používání jedné velikosti manžety pro všechny pacienty.

Otázka zní – jsou vůbec k mání na jednotlivých odděleních manžety jiných velikostí?

Měli bychom používat přiměřeně širokou a dlouhou manžetu (při obvodu paže do 33 cm – obvyklá manžeta šíře 12 cm, u paže s obvodem 33–41 cm – manžeta šíře 15 cm a u paže nad 41 cm

manžeta šíře 18 cm)¹. Viz obrázek.

Bylo prokázáno, že příliš malá manžeta výrazně nadhodnocuje krevní tlak. Stává se tak, že pokud obézní pacienty s hraničním vysokým krevním tlakem vyšetříte se správnou manžetou, najednou hypertenzi nemají. Přibývají i důkazy pro opak – příliš velká manžeta podhodnocuje krevní tlak.⁷

I kvalita tonometrů může být problematická.⁸

V roce 2002 vyšla v časopisu Journal of Human Hypertension studie⁹, při které bylo překontrolováno 131 tonometrů v ordinacích praktických lékařů.

Nepřesných bylo 17% ze všech tonometrů (méně než jsem čekal).
4% měla chybu větší než 10mmHg.
12% bylo tak rozpadlých, že výzkumný tým doporučil okamžitou výměnu.

V podobné studii¹⁰, které probíhala v nemocnicích bylo zjištěno:

jen 5% tonometrů bylo pravidelně kontrolováno a opravováno
50% tonometrů mělo alespoň jednu vadu (netěsnící hadičky apod.)

Studie probíhaly ve Velké Británii = u nás to může být jinak. Nevím jaké máte zkušenosti Vy, ale během stáží už jsem narazil na mnoho tonometrů vhodných leda pro skládku. Samozřejmě záleží na nemocnici/oddělení.

V některých nemocnicích nahrazují rtuťové tonometry tzv. aneroidní (pružinové) tonometry. Tlak nepřevádí do rtuťového sloupce ale na odporovou pružinu. Hodnoty tlaku pak ukazuje na stupnici ručička. Mají také své mouchy:

V různých studií se u nich objevily chyby v měření až v 60% případů.¹¹^,¹²^,¹³
Chyby zde byly hlavně v oblasti vysokých tlaků. Tonometry ukazovaly nižší TK než
doopravdy byl.¹⁴
Pokud je ale u aneroidních tonometrů prováděn pravidelně servis a opravy, mají stejnou přesnost jako rtuťové tonometry.¹⁵

Pružinový tonometr.
Zdroj: www.bizrice.com

Digitální tonometry mohou být také přesné – záleží na značce a kvalitním pravidelném servisu.

Dávejme si pozor na měření tlaku. Jsem si jistý, že všichni měříte tlak skvěle, ale kdosi moudrý řekl, že vždycky je prostor pro zlepšení.

Napište mi prosím jak jsou na tom tonometry u Vás. Jsou pravidelně kontrolovány? Používáte aneroidní, rtuťové nebo digitální? Máte k dispozici různé velikosti manžet? Myslíte si, že se měří v nemocnicích krevní tlak správně – podle guidelines?

Zopakujte si – jaké jsou cílové hodnoty TK během léčby?

Reference:

1.Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze – verze 2007

Doporučení České společnosti pro hypertenzi

Jiří Widimský jr.(1), Renata Cífková(2), Jindřich Špinar(3), Jan Filipovský(4), Milan Grundmann(5), Karel Horký(6), Aleš Linhart(6), Václav Monhart(7), Hana Rosolová(4), Miroslav Souček(8), Jiří Vítovec(9), Jiří Widimský sr.(10) za Českou společnost pro hypertenzi

2.Blood pressure measurement. Part II – Conventional sphygmomanometry: technique fo auscultatory blood pressure measurement.

Beever H, Lip GYH, O´Brien E

British Medical Journal 2001; 322: 1043-1047

3. Praktische Durchfuehrung der Blutdruckmessung.

Tholl U.

Fortschritte der Medizin 1999; 177: 26-31

4. Pitfalls in blood pressure measurement in daily practice

ST Houwelinga, N Kleefstra, HL Lutgersa, KH Groenier, B Meyboom-de Jong and HJG Bilo

Family Practice 2006; 23: 20–27

5.Blood pressure measurement. Part I—Sphygmomanometry: factors common to all techniques

Gareth Beevers, Gregory Y H Lip, Eoin O’Brien

British Medical Journal 2001; 322: 981-985

6. Blood pressure measurement: recommendations of the British Hypertension Society.

O’Brien E, Petrie J, Littler WA, de Swiet M, Padfield PD, Dillon MJ.

3rd ed. London: BMJ Publishing Group, 1997

7. A century of confusion: which bladder for accurate blood pressure measurement?

O’Brien E.

J Hum Hypertension 1996;10:565-72.

8. Measuring blood pressure: pitfalls and recommendations

Ulrich Tholl, Klaus Forstner, Manfred Anlauf

Nephrol. Dial. Transplant. 2004; 19: 766-770

9. Practice audits: reliability of sphygmomanometers and blood pressure recording bias

S Ali and A Rouse

Journal of Human Hypertension (2002) 16, 359–361

10. The mercury sphygmomanometr should be abandoned before it is prescribed

Markandu ND, Whitcher F, Arnold A, Carney C

Journal of Human Hypertension 2000; 14: 31-36

11. Sphygmomanometers in use in general practice: an overlooked aspect of quality in patient are.

Knight T, Leech F, Jones A, Walker L, Wickramasinghe R, Angris S, Rolfe P

Journal of Human Hypertension 2001; 15: 681-684

12. Hidden errors of aneroid sphygmomanometers.

Waugh JJS, Gupta M, Rushbrook J, Halligan A, Shennan H

Blood Pressure Monitoring 2002; 7: 309-312

13. Sphygmomanometer calibration: a survey of one inner-city primary care group.

Ashworth M, Gordon K, Baker G, Deshmukh A

Journal of Human Hypertension 2001; 15: 259-262

14. Aneroid sphygmomanometers. An assessment of accuracy at a university hospital and clinics.

Bailey RH, Knaus VL, Bauer JH

Archives of Internal Medicine 1991; 151: 1409-1412

15. Are aneroid sphygmomanometers accurate in hospital and clinic settings?

Canzanello VJ, Jensen PL, Schwartz GL

Archives of Internal Medicine 2001; 161: 729-731